如何减少难治性狼疮肾炎的尿蛋白？

梵宁

如何减少难治性狼疮肾炎的尿蛋白？临床发现，狼疮肾炎患者常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病综合症，经过较长时间的正规治疗（包括激素和CTX冲击或使用其他免疫抑制剂治疗），蛋白尿不能得到有效控制，即所谓难治性狼疮继发肾病综合症，通过多年临床观察及查阅文献，总结有如下方法以供参考：

(1)使用成熟药物加强狼疮本病治疗：在防范激素和免疫抑制剂副作用情况下，可加强对狼疮肾炎本病的治疗，如使用激素+CTX+霉芬酸酯，激素+CTX+雷公藤，激素+环孢霉素+霉芬酸酯等组合方案，控制症状后再减少药物种类和剂量。

(2)使用一些活血化瘀的中药或西药：如国外有报道对难治性患者在用激素和免疫抑制剂同时，加用己酮可可碱800-1600mg/d，半年后，24小时尿蛋白平均总量从5.5克降低到2.0克（Galindo-RodríguezG, et al. Pentoxifylline in the treatment of refractory nephrotic syndromesecondary to lupus nephritis. J Rheumatol. 2003,30(11):2382-4）。国内有报道使用环磷酰胺冲击联合大剂量黄芪注射液20ml/d静脉点滴 ，每月用12天，3个月后，结果发现，与不用黄芪组相比，使用黄芪组患者的24小时尿蛋白明显减少，且感染发生率仅4.35%(不用黄芪组为25%)（Su L, et al. Effect of intravenous dripinfusion of cyclophosphamide with high-dose Astragalus injection in treatinglupus nephritis. 中西医结合学报，2007，5(3):272-5）

(3)使用低分子肝素：很多狼疮肾炎患者体内为高凝状态，肾脏血管血栓形成在发病中也发挥了作用。低分子肝素可缓解肾小球内高凝状态，阻止了肾损害的进展；并有抑制系膜细胞和内皮细胞增殖，抑制纤连蛋白与胶原产生，防止肾小球硬化；另外，低分子肝素本身带大量负电荷，可补充肾小球基底膜，起到修复作用，减轻蛋白漏出，保护肾功能；它不会激活血小板活化而造成的肾损害，也不会因血小板减少而造成出血。

(4)使用ACEI：ACEI能够选择性地扩张肾小球动脉，尤其是出球小动脉，减低肾小球内压，降低滤过分数，从而减少尿蛋白排泄. 缩小肾小球滤过膜的孔径，增强肾小球滤过膜屏障功能。另外，ACEI不依赖于血压控制，本身有保护肾作用，能有效地抑制血管紧张素Ⅱ介导的系膜细胞增殖和分泌基质及明显尿蛋白排泄，阻滞肾内ATⅡ的生成，降低肾小球内高压；阻滞系膜细胞和内皮细胞促生长作用，缩小屏障孔径，改善电荷屏障，减少蛋白的渗漏，有效地保护肾功能，延缓其病程，减慢其恶化的进程。如第四军医大学学报一篇报道指出，ACEI联合激素和低分子肝素治疗难治性肾病具有疗效好、安全、副作用小且价格低廉的优点，值得临床应用。

(5)外周血CD34+自体造血干细胞移植：如有报道，1例26岁的IV型狼疮肾炎并有难治性肾病综合症的老年狼疮患者，经过自体外周血干细胞移植后，随访5年患者的临床和免疫学完全缓解（Marmont AM, et al. Long termcomplete remission of severe nephrotic syndrome secondary to diffuse global(IV-G) lupus nephritis following autologous, haematopoietic peripheral stem(CD34+) cell transplantation. Lupus，2006;15(1):44-6.）

(6)使用抗CD20单抗：对共400例难治性狼疮的近20项非对照临床研究发现，抗CD20单抗利妥昔（美罗华）同时或不同时合并使用环磷酰胺，其临床有效率达86%，但合并感染几率较高。（Ding C, et al.B-cell-targeted therapy for systemic lupus erythematosus: an update. BioDrugs,2008;22(4):239-49）

(7)使用间充质干细胞移植：只要静脉输注这些细胞，就能够修复肾脏功能，减轻炎症反应，且不需用免疫抑制剂，不发生排斥反应，具有广阔前景。目前我科开始进行该项治疗，取得良好疗效。