皮肌炎与多发性肌炎是什么样的疾病？（下）

小谁

皮肌炎与多发性肌炎是什么样的疾病？（下）

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楼主2018-02-07 19:33:53

皮肌炎与多发性肌炎是什么样的疾病？（下）


接上篇《皮肌炎与多发性肌炎是什么样的疾病？（上）》。



五，肺部症状


皮肌炎和多发性肌炎患者的肺部并发症很常见，也是炎症肌病患者的重要死因之一。常见的临床表现为呼吸困难、咳嗽。采用敏感性高的高分辨率 CT、肺功能检查可在 70% 的患者发现肺部病变。


胸壁肌、膈肌等呼吸肌无力会带来严重的呼吸困难。肺功能检测会提示限制性肺病。肌无力的最严重信号是咽部肌肉受累。咽部肌肉无力会导致炎性肌病患者吞咽困难、甚至喝水都难以咽下。这往往同时带来吸入性肺炎；咽部肌肉无力一旦出现则死亡率明显偏高。


除呼吸肌无力外，肺部组织炎症也是重要原因。炎性肌病损伤肺部组织时表现为间质性肺疾病 (interstitial lung disease, ILD)。根据肺部受累的病理可以分为：

非特异性间质性肺炎 (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)

寻常型间质性肺炎 (usual interstitial pneumonia, UIP)

机化性肺炎 (organizing pneumonia, OP)

弥漫性肺泡损伤 (diffuse alveolar damage, DAD)

患者的间质性肺疾病的出现时机不定。可以在皮疹、肌肉症状出现前，也可以同时或此后出现。少数人存在快速进展的肺部病变，例如急性间质性肺炎带来弥漫性肺泡损伤。但大多数患者表现轻微、进展缓慢。


每个拟诊皮肌炎或多发性肌炎的患者都应行高分辨率 CT 检查肺部。尽管肺间质病变患者可在吸气后期听到固定的音调偏高水泡音——velcro 啰音。但并非所有肺间质病变都存在。单纯以肺部听诊正常就排除掉肺间质病变是错误的。


另外，考虑到肺部病变时机未定，因此所有拟诊特发性肺间质病变的患者都应评估皮肤、肌力、甲襞毛细血管显微镜检。以避免将风湿性疾病，比如炎性肌病漏诊。


图 1 ，皮肌炎的胸部 CT 表现




六，其他脏器


关节：皮肌炎、皮肌炎也可以出现关节痛和关节炎。手足小关节的对称性关节炎最常见。在 Jo-1 抗体、其他抗合成酶抗体阳性的关节炎更常见。有时关节炎症状出现较早而易想到类风湿关节炎。注意到皮肤、肌力、甲襞毛细血管显微镜检则可以最大程度减少漏诊、延误诊断。


心脏：心电图检查可以看到传导异常、心律失常。但有确凿的心脏临床症状的较罕见。


胃肠道：舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力较常见。15% 到 50% 的患者存在胃食管反流。便秘、腹泻和腹痛也不少见。



七，特别注意


部分患者有典型皮肤表现但缺乏肌肉疾病的证据，表现为「无肌病性皮肌炎」。曾经以为这个现象少见，但新近研究认为可能被低估了。皮肌炎的少见皮肤症状是皮肤钙化，这常见于儿童。


自发性纵隔积气是炎性肌病一种罕见但严重的并发症。皮肌炎更常见该并发症，尤其是「无肌病性皮肌炎」。有研究显示，约 50% 的自发性纵膈积气发生在「无肌病性皮肌炎」病人身上。


纵隔积气的典型表现是急性发作的胸骨后胸痛伴皮下气肿。这时可以观察到颈部和面部肿胀。医生按压皮肤时有明显的「握雪感」，甚至可以听到沙沙的气体被挤压声音。

图 2， 自发性纵膈积气




八，实验室及影像学检验


皮肌炎和多发于肌炎有数个特征性实验室检查。包括：

肌酶升高。要跟心肌损伤鉴别时可查肌钙蛋白。肌酶通常可以反映肌病活动度，但它不提示肌力高低。同时当肌肉明显萎缩，肌病再活动时肌酶可能不高。

自身抗体，包括抗核抗体，见于多达 80% 的皮肌炎和多发性肌炎患者；「肌炎特异性自身抗体」见于至少 30%-40% 的患者；还有肌炎相关性自身抗体，尤其是见于有重叠综合征的患者

血清肌红蛋白和尿肌红蛋白水平增高。肌红蛋白很敏感，然而健康人的血清肌红蛋白昼夜波动大，活动强度变化后的变异率大，检测不普及。

红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 通常正常或仅轻度升高，即使是有活动性肌病的患者。


虽然「肌炎特异性自身抗体」并不在所有皮肌炎和多发性肌炎病人身上出现，但「肌炎特异性自身抗体」往往高度提示存在皮肌炎和多发性肌炎可能。「肌炎特异性自身抗体」可分为几类，包括：

抗氨酰基-tRNA 合成酶抗体 (抗合成酶抗体)，包括抗 Jo-1 抗体

抗信号识别颗粒 (signal recognition particle, SRP) 抗体

抗 Mi-2 抗体 (一种核解螺旋酶)

除上述外，还有新近发现的一些肌炎抗体，但尚未广泛验证过，这里就不再多说。


除了上述临床征象、血清学检查外，要找到客观的肌肉炎症证据就必须做肌肉活检。尤其是对多发性肌炎应如此，因为没有肌肉活检的病理证据，你几乎不可能肯定区分「炎症性肌病」跟「肌营养不良」、「代谢性肌病」、神经性肌病。


仅仅根据临床表现、肌酶就早早下定「炎症性肌病」诊断而予以激素等治疗是冒失草率的！因为部分肌营养不良症用激素治疗也可以看到轻度临床改善，这更容易误导医生的判断。


实际上笔者见识过不少把代谢性肌病、肌营养不良等等非炎性肌病误诊为多发性肌炎的病例。这个情况在儿童、青少年病人群尤为危险。因为肌肉病变人群里，儿童、青少年的非炎性肌病比例颇高。

图 3， 肌肉活检的光镜检查


但是如何做肌肉活检？仅仅根据症状就行肌肉活检是不妥的。尤其采用医生体检按压肌肉寻找肌肉活检部位。这是因为临床按压本身可能误导肌肉活检结果。为此，予以磁共振（MRI）检查肌肉是必要的。因为 MRI 对早期肌组织病变和钙质沉着敏感。


采用 T2 加权和压脂序列可以清楚显示病变范围，提高肌电图及肌活检的阳性率。虽然「皮肌炎和多发性肌炎」临床表现为对称性近端肌肉受累，但 MRI 可以呈现不均匀和不对称性。MRI 阳性改变在一些血清肌酶正常的「皮肌炎和多发性肌炎」中亦不少见。因此， 可用于评估疾病活动性、 累及损害和对治疗的反应。

图 4 ，一儿童皮肌炎的 MRI 压脂图像显示，注意白色提示肌肉炎症




九，鉴别诊断


（1）跟非炎性肌病鉴别


营养障碍性肌病（例如，Dysterlin 缺乏性肌营养不良、面肩肱型急营养不良等）、运动神经元病、脊髓性肌肉萎缩、代谢性肌病（酸性麦芽糖酶缺乏、McArdle 病、线粒体肌病）等等都可以表现为肌肉乏力、肌酶增高。这时肌肉活检是必须的鉴别手段。


（2）内分泌肌病


库欣综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退都可以导致肌无力、肌酶增高。尤其是甲状腺病变可以带来很高的肌酸激酶增高，由此带来的误诊并算少见。毕竟，甲亢、甲减带来的肌病远比皮肌炎、多发性肌炎常见。因为甲亢、甲减是常见病，而皮肌炎、多发性肌炎是罕见病。而前述的肌营养不良等也是罕见病。


（3）包涵体肌炎


不少风湿病专著把包涵体肌炎列入炎性疾病范畴来讨论。但肌肉活检提示：肌纤维内淀粉样蛋白异常沉积——这提示为肌肉退行性病变。目前包涵体肌炎到底如何归类仍有较大争议。


跟皮肌炎和多发性肌炎相比较，包涵体肌炎的激素、免疫抑制剂治疗反应不佳。从这个角度来看，更早鉴别出包涵体肌炎对治疗有很好的指导价值。而包涵体肌炎跟皮肌炎和多发性肌炎的鉴别要点仍是肌肉活检。


（4）其他肌病


在上一篇疾病机制讨论时就已经提到细菌、病毒感染可以导致肌病。因此这也是常见的鉴别点。而他汀类药物、青霉胺、齐多夫定（治疗 HIV）等药物诱发的肌病也不可忽视。

图 5， 他汀类药物是最常见的药物性肌病的病因




十，合并肿瘤的相关讨论


考虑到皮肌炎和多发性肌炎往往伴发恶性肿瘤，临床医生应该根据症状、家族史和年龄特征而「普选式」筛查恶性肿瘤。这是基于如下证据：


瑞典的一项研究纳入 1963-1983 年间被诊断为皮肌炎或多发性肌炎的 788 例患者，调查了癌症发病率和因癌症导致的死亡率。

392 例皮肌炎患者中，在皮肌炎诊断的同时或诊断后诊断出癌症的患者有 59 例（15%）

396 例多发性肌炎患者中，同时诊断或在多发性肌炎诊断后诊断出癌症的患者有 37 例（9%）

日本的皮肤科医生肥田野在 1986 年的论文里报道：1973 到 1983 年的 637 例皮肌炎病人，发现癌症的有 171 人，共 30%。法国 1990 年的研究证实，118 例皮肌炎共有 34 例癌症，约 28%。综上述，初步可认为，多发性肌炎的癌症并发生率比皮肌炎低，但也相对同年龄段人群偏高。


一般来说，根据临床症状、实验室检查、肌肉活检后，「皮肌炎和多发性肌炎」即可确诊。确诊的同时还需要如上述筛查肿瘤可能。不但如此，一般认为「皮肌炎和多发性肌炎」除确诊当时需要筛查肿瘤外，追踪随访的 3 年内都需要定期筛查肿瘤。


图 6 ，皮肌炎患者应注意恶性肿瘤筛查




十一，治疗


「皮肌炎和多发性肌炎」的治疗相对困难。目前的主流方案是大剂量激素治疗，然而激素的副反应颇为让人担心。尤其是糖皮质激素本身也可以引起肌肉萎缩。这对「皮肌炎和多发性肌炎」颇为不利。


但治疗的少激素尝试很困难！临床观察证实，相对红斑狼疮而言，「皮肌炎和多发性肌炎」需要更大剂量、更长疗程的糖皮质激素治疗。为了减少激素副反应，免疫球蛋白冲击、联合甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤也是可选之一。羟氯喹也被引入皮肌炎的皮肤病变治疗，但对多发性肌炎似乎是无效的。


希望随着临床科学的进步，对「皮肌炎和多发性肌炎」治疗有新的突破性发展。


编辑 | 黄蓓蓓

题图来源 | Shutterstock


参考资料：

1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第 6 版）

3. Rook’s Textbook of Dermatology（第 9 版）

4. Uptodate 文献数据库

作者简介
聂顺利，现任职丁香诊所主治医师。
中南大学湘雅医学院硕士，风湿免疫方向，擅长痛风，类风湿关节炎，红斑狼疮，脊柱关节炎等，南华大学附属第二医院工作5年。
聂医生专攻风湿免疫类疾病，对由于SLE等风湿免疫疾病引起的血小板减少有非常专业而独到的见解。
Itp家园微信公众号经授权后转载聂医生关于血小板减少的文章供广大病友及家属学习。
未经原作者授权，禁止再次转载。 

                               
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