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ITP病人常见问题

特发性血小板减少性紫癜的中医病机和治疗

2014-8-11 14:48| 发布者: Delta| 查看: 3486| 评论: 0


本文摘自《内科急危重症杂志》2006年第12卷第6期
                      特发性血小板减少性紫癜的中医病机和治疗
                              中国中医科学院西苑医院    唐旭东   麻柔
关键词 特发性血小板减少性紫癜中医病机治疗
   特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombo—cytopenic purpura,ITP)是一种常见的出血性疾病,
是因免疫机制导致血小板破坏过多的临床综合征。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果,可将其分为急性ITP(AITP)和慢性ITP(CITP)2型。祖国医学中虽无ITP的病名,根据其出血的临床特征,当属中医血证中的“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“崩漏”的范畴。第七届全国中西医结合血液病学术会议经过认真讨论将ITP定名为“紫癜病”。
病因病机
ITP的病位主要在肌肤、血脉,与脾、肝、肾、心密切相关。脾主统血,脾气亏损则血不循经而外溢。肾藏精,主骨生髓,精能化血,肾虚则精血无以化生。肝藏血,主疏泄,肝郁化火;肝气郁结,疏泄失常,气机不畅,气滞血瘀而成紫斑。ITP的病因复杂,可概括为外感和内伤。病机可概括为外感邪热,血热妄行;脾气虚损,气不摄血;肝肾阴虚,虚火上炎;瘀血内阻,血不循经。ITP为本虚标实之证,病位主要在肝、脾、肾三脏,其主要病机为虚、热、瘀。以虚为本,火伤血络、络伤血瘀是其标。
中西医结合治疗
“止血、消瘀、宁血、补血”4步骤仍为中医治疗血证的大纲。治疗时应依据患者的病期、证候用药,中西医结合治疗。’目前对ITP治疗则己由过去单纯从气血辨证逐步向脏腑辨证深入过渡,现多以五脏的虚衰、瘀血分型,其中又侧重于对肝、脾、肾三脏的论治。ITP的急性型以热为主,多因外感热毒或热伏营血,临床以实证为主。部分病例随病情发展,火热之邪伤气耗阴可转为慢性。多数病例开始发病即为慢性,肝脾肾虚损为其发病基础、瘀血贯穿疾病的始终,慢性型虚、热、瘀俱见。而慢性型急性发作期则以本虚标实为其临床特点,多因外感或过度疲劳而诱发。本病的分型论治如下。外感风热毒邪型发病急骤,发病前或发病时患者有发热,皮肤出现青紫斑点、斑块,或伴有鼻衄、齿衄,甚则尿血、便血、口渴、便秘、小便黄、舌红、苔黄少津、脉数。治宜清热解毒,凉血止血。方用竹叶石膏化斑汤,犀角地黄汤,石膏清热汤,清营汤,解毒化斑汤,清热凉血汤,凉血消瘀汤等。常用药物有黄连、茜草、金银花、山桅子、牡丹皮、水牛角、紫珠草、茅根、藕节、知母、连翘、公英、紫草、大青叶、大蓟、小蓟、仙鹤草、血见愁等。此型常见于急性ITP或慢性ITP急性发作期,对于皮肤出血点多、血小板<20×109/L的患者,一般联合应用泼尼松1.5~2 mg/kg•d一,分次口服,视病情逐渐减量,疗程一般不超过8周。严重出血(如内脏出血)或头面部皮肤黏膜出血,血小板<10×109/L者,应采取紧急措施提高血小板水平,输注血细胞分离机采集的血小板悬液、或静脉滴注免疫球蛋白、或地塞米松15~20 mg/d,加入葡萄糖液静脉滴注,连续3~7 d;或泼尼龙1 g/d,连续静脉点滴3 d后,后减量240 mg/d×3 d再逐渐减量,再改泼尼松口服,逐渐减量。气不摄血型证见紫斑色紫暗淡,反复发作,多呈散在性,女子月经绵绵不断,量多色淡。可伴鼻衄、齿衄,面色苍白或萎黄,纳差,倦怠乏力,心悸,气短,头晕目眩,舌淡,苔白,脉细弱。治宜健脾益气,养血止血。药用方剂:归脾汤加减,当归补血汤合四君子汤加减,补中益气汤合当归补血汤加减,补气健脾汤。常用药物:人参、党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、鹿角胶、升麻、黄精、大枣、当归、酸枣仁、枸杞子、白芍、熟地黄、阿胶等。此型常见于慢性ITP,西医治疗时首选肾上腺皮质激素。糖皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者,可选用西药二线、三线药物,如硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。
阴虚火旺型证见肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块,时作时止,出血和紫斑呈逐渐加重趋势,出血量
较多,紫斑多呈鲜红色。伴有手足心热,潮热盗汗,两颧红赤,心烦口干,头晕耳鸣,记忆力下降,腰膝酸软。舌边尖红,少苔无津,脉细数。治宜滋阴降火,宁络止血。可选用六味地黄汤,知柏地黄汤,大补阴丸,茜根散,玉女煎,清热滋阴汤,养阴宁络汤。常用药物:生地黄、熟地黄、山萸肉、旱莲草、何首乌、怀牛膝、麦冬、当归、白芍、阿胶、枸杞子、女贞子、龟板。此型亦常见于慢性ITP,西医治疗见上。
瘀血阻络型证见皮肤青紫斑点,胸闷胁痛,时欲太息,性情易怒,舌质紫暗,脉细涩。治宜理气活血,化瘀止血。药用丹桅逍遥散,桃红四物汤,血府逐瘀汤,失笑散等。常用药物:丹参、当归、赤芍、柴胡、红花、五灵脂、益母草、鸡血藤、郁金、姜黄、延胡索、川芎、枳壳、香附等。此型常见于慢性ITP,西医治疗见上。
此外,众医家从脏腑论治,临床上常见的分型还有肝郁化火型,治以舒肝调气、泻火凉血,方宜丹桅
逍遥散加减;脾胃积热型,治以清胃泻火、凉血止血,宜玉女煎加减;心火亢盛,治以清心泻火、解毒止血,
方用犀角地黄汤合泻心汤加减;肝肾阴虚型,大补元煎合二至丸加减治疗。另外,对于临床不同的辨证治疗,大蓟、小蓟、仙鹤草、紫草、茜草、水牛角、阿胶、三七等药选用的较多。
笔者从中医古典文献“营”即“血液”出发,结合多年临床实践中发现CITP患者复发或血小板数明显降低时,此前或当时多伴有感染发热,当属“营卫不和”,此外CITP患者多素有脾虚证,用桂枝汤合四君子汤加减以调和营卫、补气健脾;对于就诊时脾虚挟湿、舌苔浊腻或黄腻者,应先祛湿,用三仁汤合
半夏泻心汤加减,此类患者多为伴幽门螺旋杆菌感染者。以上治疗常可获得较好临床效果,可供临床
医师参考。
中西医结合不仅应体现在治疗上,对诊断也应给于足够重视。临床诊疗中应辨病加辨证:对骨髓中巨核细胞不增多的血小板减少患者,应高度警惕。我们经验中不少再生障碍性贫血患者初起病时仅表现为血小板减少,对此类患者应以补肾治疗为主。对于继发于各类自身免疫性疾病的血小板减少患者,也应给于针对性治疗,不可单纯把脉开方,习惯性按ITP治疗。
(2006一09.25收稿)
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