需要在全科医师中普及风湿免疫病学

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需要在全科医师中普及风湿免疫病学

杨岫岩  
【摘要】风湿免疫病学是一门病种复杂且覆盖面广泛的学科，其复杂性在于它不是以解剖学系统划分，而是以非组织器官特异性的炎症为特征。通过对以系统损害为主的风湿免疫病、以炎症性关节病变为主的风湿免疫病、以骨关节炎为代表的退行性病变和以痛风为代表的代谢性风湿病4个方面的阐述。介绍了这个以“非感染非肿瘤性炎症”为特征的学科，提高临床医生对风湿免疫病的认识。

【关键词】风湿病学；全科医生


由于风湿免疫病学学科发展相对滞后以及该学科的特殊性，风湿免疫病学这个看似简单，其实非常复杂的学科，在全科医师中还很不普及，并且存在许多误区。一讲到风湿科，就想到“刮风下雨腰酸腿疼”，或长期生活在潮湿环境导致关节肿痛；一见到关节疼痛，就想到“风湿”与“类风湿”之鉴别；静脉注射“抗生素+地塞米松”是目前县镇级以下医院和农村或社区诊所治疗关节炎最常用和“经典”的方法。这些误区不只是存在于“江湖游医”中，许多医生，甚至不少二、三级医院的医生，也存在这样的理念。因此，很有必要向全科医师普及风湿免疫病学知识，让患者获得正确的诊治，在疾病的防治方面少走弯路。

一、风湿免疫科疾病的特殊性

        在医学专科划分的规则中，风湿免疫科具有其特殊性。多数学科是按照解剖学系统划分的，如心脏科、呼吸科、消化科；也有按病理诊断命名的，如肿瘤科；有按病因命名的，如感染科等，这些学科的命名很清晰。可是“风湿科”是什么？这个学科跟“风”和“湿”并无关系。国内许多医院加上“免疫”二字，称为“风湿免疫科”，以示与免疫相关。但实际上，该学科的英文表述为Rheumatology，很少有人加上免疫的字样，国内的中华医学会风湿病学分会、《中华风湿病学杂志》等官方机构，也多没有冠上“免疫”二字。所以不少人，包括不少医生常常不理解：红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管炎并不是关节炎，也与“风”和“湿”没关系，怎么也属于风湿病？ 2016年7月笔者在《中华医学杂志》发表的《应重视风湿免疫科的血管内科角色》，进一步阐明血管炎属于风湿免疫病，需要免疫抗炎治疗才能获得较好的预后，获得业界良好反馈。

        风湿免疫病是一组与免疫相关的、以非组织器官特异性炎症为特征的疾病，也包含退行性病变（如骨关节炎）、某些潜在理化因素（如痛风）刺激导致的炎症性病变。疾病主要损害结缔组织，因此也称为结缔组织病。炎症性疾病的病因主要为感染性炎症、肿瘤性炎症、免疫性炎症和理化损伤导致的炎症。其中，理化损伤导致的炎症多有明显的外在因素可循，肿瘤性炎症多可通过病理或肿瘤标志物获得诊断，感染性炎症也多有病原体的直接或间接依据可循，剩下的就是说不清道不明的免疫性炎症。所以，风湿免疫病实际上就是一组以“非感染非肿瘤性炎症”为特征的疾病。早年风湿免疫病的诊断都是靠临床经验性的判断，近半个多世纪以来才逐渐发现对疾病有诊断意义的狼疮细胞、类风湿因子、HLA-B27、抗核抗体（ANA）、抗核抗体谱、抗环瓜氨酸（CCP）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、IgG4等等。而更多的风湿免疫病，迄今为止尚未找到有诊断价值的标志物。

二、以系统损害为主的风湿免疫病

        多数风湿免疫病涉及到全身多个系统和脏器，包括以红斑狼疮为代表的ANA相关结缔组织病、各种血管炎、IgG4相关疾病、各种诊断不明的免疫性炎症性疾病。这些疾病可以累及全身任何组织、脏器。

        ANA相关结缔组织病是指以ANA阳性为基础的一大组疾病。红斑狼疮是ANA相关结缔组织病的原型，其他的“姐妹病”包括：干燥综合征、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化/硬皮病、混合性结缔组织病、自身免疫性肝炎、未分化结缔组织病等。红斑狼疮归属于风湿免疫科，可以治疗红斑狼疮的学科还包括皮肤科和肾科。由于人类最早描述红斑狼疮是从皮肤损害开始，所以红斑狼疮最初由皮肤科医生诊治，后来医学界逐渐认识到红斑狼疮以内脏损害为主，而且是多脏器损害和衰竭为特征，这让皮肤科医生显得力不从心。因此，红斑狼疮逐渐由皮肤科疾病转变为内科疾病，又由于其免疫致病机制的明确，而归入风湿免疫科。到了20世纪中期，随着狼疮细胞的发现和抗核抗体谱应用于临床检验，大量无皮疹红斑狼疮获得诊断，实际上只有24%的初发红斑狼疮存在皮肤症状。肾内科是治疗、研究狼疮肾炎的主要学科。由于红斑狼疮存在多样性和异质性，难以满足随机对照试验（RCT）所需要的客观标准和疗效评价标准。在狼疮肾炎病理分型确立之后，相同病理类型的狼疮肾炎具有相对的同质性，使其在治疗学上的RCT研究成为可能，加上血肌酐、尿蛋白等肾脏的客观指标以及狼疮肾炎病理的慢性指数和活动性指数等，更能够满足RCT疗效评价的客观要求。所以，红斑狼疮的治疗学研究主要集中在狼疮肾炎，肾脏活检也就成了狼疮肾炎RCT研究的必备条件。

        各种免疫相关的血管炎，又称为原发性血管炎，均归属于风湿免疫科。继发性血管炎包括感染性、肿瘤性、各种结缔组织病。感染相关的血管炎包含各种感染或感染后反应性血管炎，慢性的有梅毒、结核等，急性的有布氏杆菌病、流行性出血热等，都可以出现血管炎样症状。一些肿瘤，尤其是淋巴瘤也常常出现血管炎的症状。许多结缔组织病的基本病理改变就是血管炎。原发性血管炎有大、中、小血管炎之分：大管炎是指主动脉及其一级分支；中动脉范围广泛，从主动脉后的一级分支，一直到毛细血管前有平滑肌的小动脉，均属于中动脉；小动脉包含毛细血管前动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。所以，要确定是否属于小血管炎，主要看其是否累及毛细血管。比如一例属于中动脉炎的“结节性多动脉炎”，如果出现了肾小球性蛋白尿或出血性肺泡炎，就需要考虑其为小血管炎分类下的“显微镜下多血管炎”。 ANCA阳性只见于ANCA相关性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎。其他血管炎的ANCA都是阴性。所以临床上不能因为ANCA阴性就排除血管炎。

三、以炎症性关节病变为主的风湿免疫病

        以炎症性关节病变为主的风湿免疫病种类较多，包含非侵蚀性（非致残性）和侵蚀性（致残性）关节炎。许多非风湿免疫科医生误将关节炎分为所谓的“风湿性”和“类风湿性”，这是一个重大的误区。

        有多种关节炎属于非侵蚀性的。ANA相关结缔组织病的关节炎多是非侵蚀性关节炎，但其中的干燥综合征常常合并类风湿关节炎而出现侵蚀性关节炎。白塞病常常出现脊柱关节病样的症状，但通常又没有脊柱关节病样的侵蚀性和致残性。各种血管炎也可以出现非侵蚀性的关节炎症状。风湿热的多关节炎属于非侵蚀性的关节炎。这里需要特别强调的是，许多人将风湿热的多关节炎称为“风湿性关节炎”，这是一种非正式的提法。“风湿性关节炎”既不是中医的病名，也不是西医的病名。西方医学中有rheumatic fever，有rheumatoid arthritis，却并不存在rheumatic arthritis一词。

        侵蚀性的关节炎主要包含类风湿关节炎、脊柱关节病等。这类关节炎常常伴有晨僵、夜间疼痛加重。ESR和CRP等非特异性炎症指标增高。

        类风湿关节炎以对称性多关节炎为特征。它可以累及任何关节，其中以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常受累。抗CCP抗体和类风湿因子对诊断类风湿关节炎有重要的意义。治疗类风湿关节炎必须采用以甲氨蝶呤为基础的诱导治疗方案，只有少数对甲氨蝶呤有禁忌的患者才建议改用来氟米特。甲氨蝶呤可以与其他缓解疾病抗风湿药联合使用，也可以与生物制剂联合用药。具体药物组合必须依据病情需要而定。在病情缓解之后，建议先减停其他药物，最后减停甲氨蝶呤。全球风湿病学界均认可这样的用药思路，因此甲氨蝶呤被喻为治疗类风湿关节炎的“锚定药”。意指类风湿关节炎一旦开始用药，首先考虑甲氨蝶呤，病情缓解后逐渐减停药物，甲氨蝶呤是最后一个减停的药物。

        脊柱关节病包含强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎或未分化脊柱关节病。其中强直性脊柱炎被喻为脊柱关节病的原型。脊柱关节病的病理损害包括滑膜炎、肌腱骨附着点炎和眼睛葡萄膜炎。骨关节损害分为中轴关节炎、根关节（肩关节和髋关节）、外周关节炎。脊柱、跟腱和肩疼痛主要源于肌腱骨附着点炎。脊柱关节病的滑膜炎多表现为非对称性的、以下肢更多见的关节炎。髋关节损害是脊柱关节病预后不良的指征，因为它是致残最关键的关键。HLA-B27是强直性脊柱炎的遗传易感基因，也是重要的诊断指标。骶髂关节炎是诊断强直性脊柱炎最重要的影像学证据。伴有银屑病皮疹的脊柱关节病称为银屑病关节炎。伴有克罗恩病或溃疡性结肠炎的脊柱关节病称为肠炎性关节炎。有脊柱关节病的症状，而缺乏骶髂关节炎的证据时，则称为未分化脊柱关节病或反应性关节炎。虽然甲氨蝶呤在脊柱关节病的治疗尚存在争议，但甲氨蝶呤对银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎的疗效是肯定的，对强直性脊柱炎的滑膜炎和眼葡萄膜炎的疗效也是肯定的。非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶、多西环素是脊柱关节病的常用药。生物制剂，尤其是肿瘤坏死因子拮抗剂对缓解脊柱关节病的症状和炎症有显著的疗效。但长期足量使用生物制剂，存在较大的结核感染威胁以及昂贵的治疗费用，因此建议在控制病情后积极探索生物制剂减量的方法。

四、以骨关节炎为代表的退行性病变

        骨关节炎与炎症性关节炎的鉴别要点在于症状的昼夜规律、晨僵、与活动关系、血液的炎症指标等。骨关节炎通常没有夜间疼痛、没有晨僵或只有短暂晨僵、活动时加重休息后缓解、ESR和CRP不高。

        临床上骨关节炎有3种类型：手指骨关节炎、负重关节的骨关节炎、脊椎的骨关节炎。手指骨关节炎多存在显著家族倾向，多数患者的父母中有一方存在类似的手指骨关节炎。手指骨关节炎通常是先累及多个远端指间关节，然后累及近端指间关节。骨关节炎不累及掌指关节，在腕关节只是累及“拇指根部”的第一腕掌关节，而不累及整个腕关节。负重关节的骨关节炎最常见发生在膝关节，可以对称或不对称。早期多是爬坡、上楼梯或负重行走时疼痛，严重者行走平路也会疼痛，当出现继发性滑膜炎时可以出现关节肿痛，部分患者出现腘窝囊肿。膝骨关节炎继发性滑膜炎时，关节内注射激素对消肿止痛快速起效，但对关节本身是一个负面的影响，不宜反复使用。严重的膝骨关节炎给予关节内注射透明质酸钠，可以起到给关节“补充润滑油”的作用，有一定的效果，但要注意无菌操作，以免诱发关节内感染。脊椎的骨关节炎在临床上俗称为椎间盘脱出、椎间盘变性、腰/颈椎骨质增生等。

        骨关节炎的治疗是以使用非甾体抗炎药为主。氨基葡萄糖对延缓骨关节炎的进展有一定的作用。世界各国多将氨基葡萄糖作为骨关节炎的保健药物，属于非处方药（OCT产品）。

五、以痛风为代表的代谢性风湿病

        痛风是由于长期血尿酸增高，尿酸盐沉积在关节诱发的关节炎，属于代谢性风湿病。临床上诊治痛风的学科主要是风湿免疫科和内分泌代谢科。从痛风性关节炎的角度，它属于风湿免疫科；从高尿酸血症的角度，它属于内分泌代谢科。痛风的治疗相对简单，急性期以抗炎镇痛为主，慢性期以降低尿酸为主。抗炎镇痛以秋水仙碱和非甾体抗炎药为基础，严重者可以“短时间足剂量”使用激素治疗。所谓短时间是指3~5 d，足剂量是指泼尼松30~50 mg/d。慢性期降尿酸需要遵循“达标治疗”的原则：无痛风石者，使血尿酸达到并维持在360 μmol/L以下；有痛风石者，使血尿酸达到并维持在300 μmol/L以下。这样才可以有效地防止痛风的复发，并使痛风石逐渐软化缩小。

        综上所述，风湿免疫科是一个病种复杂、涉及面广泛的学科。一个疑难病例，如果看了2~3个专科，还无法确立诊断，需要找风湿免疫科会诊。一个以炎症性病变为特征的病例，找不到感染的证据，找不到肿瘤的证据，就很可能符合了“非感染非肿瘤性炎症”的特征。这类“山重水复”的疑难病例，常常可以在风湿免疫科找到“柳暗花明”的出路。



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香山公主

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