血小板减少该如何治疗（下）？

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血小板减少该如何治疗（下）？

在排除了HIV、HCV感染的前提下，做好预防接种、Hp检查后可以开始干预治疗。由于儿童的ITP跟成年人有所不同。因此会分为儿童ITP和成人ITP讨论。

一，儿童ITP治疗

对于原发性儿童ITP一般采取观察等待。在低于20×10^9/L的情况下也并非不可以观察等待。不过前提条件是排除了继发性ITP、排除其他血液病（包括合并其他血液病）的基础上。然而，这个情况下必须相对严格的限制孩子活动、限制孩子的用药等。在等待的过程里，每周的化验、评估等等会让家长的焦虑很严重。因此国内多数医生倾向于低于20×10^9/L就开始干预治疗。当然，如果家属有足够耐性、能很好的配合管理，也可以继续等待观察。但对于任何有明显出血倾向（见前篇文章的定义）的不能再等待。

儿童ITP首选静脉用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)治疗，其次有静脉注射用抗D免疫球蛋白(anti-D)和大剂量的f糖皮质激素。IVIG作为首选是基于如下理由：

1，IVIG升高血小板的速度更快，这点对于有明显出血倾向的病人尤为有益。IVIG跟静脉用anti-D的疗效大致相当(对符合anti-D治疗条件的患者而言)。但静脉用anti-D在国内相对难取得，且适应症相对受限。

2，有限的证据提示，IVIG治疗可能有助于预防慢性ITP的产生，但是这种作用较弱。有系统分析发现多个临床观察性研究证实：18%的IVIG治疗患者转变为慢性ITP，而糖皮质激素治疗后患者的慢性ITP发生率为25%。这点仍需要高质量的随机对照研究来证实。相对而言，糖皮质激素没有看到这个现象。

3，如果选择激素治疗，建议大剂量激素短疗程方案。大剂量可以相对较快升高血小板，而短疗程可以减少激素的副反应。一般采用：a，甲泼尼龙30mg/(kg·d)，每日单次静脉给药，持续3-4日，然后立即停; b，地塞米松24mg/m2，口服或静脉给药，持续4日然后立即停。值得提醒的是立即停的意思是不需要一个减量后停用的过程。

4，对于已经有明显出血苗头的病人来说，IVIG跟糖皮质激素合用是可以的。为控制正在出血的紧急情况（例如胃肠道出血），“IVIG+糖皮质激素+输注血小板”也是可以的。必要时联合氨甲环酸、新鲜血浆等。当然这情况其实比较罕见。

（血小板显著下降，且有明显出血苗头时，输注血小板是止血治疗关键）


如果患者初始治疗时效果极好但随后复发并需要再治疗，建议这样的策略：

1，定期IVIG或静脉输注anti-D作为那些初始治疗时对该相同药物反应良好的患者的维持治疗。

2，由于反复的糖皮质激素的副反应，一般改为IVIG或者静脉输注anti-D。

如果患者病情改善则停止治疗。应用不同品牌的的IVIG或许可以改变反复发作的情况。除非多次反复，那就可以把IVIG改为糖皮质激素治疗。

对于初始治疗效果不佳的患者(如，持续中度或重度出血和血小板计数<20&times;10^9/L)，通常使用不同的治疗或联合治疗进行再治疗。例如，对于初始IVIG治疗效果不佳的患者，我们会通常尝试用anti-D进行第二次疗程的治疗(前提条件是该患者的Rh阳性、未行脾切除且DAT阴性)。或者，可能会使用IVIG或anti-D联合一个疗程的静脉用糖皮质激素进行治疗。

任何初始治疗无效、或反复的病人，即进入慢性ITP的状况。这时必须重新评估病情。一般首先要评估感染性疾病的可能性：HIV、HCV感染、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)和Hp。一般会用聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)进行CMV等感染的评估，因为如果存在CMV，则抗病毒治疗可能会恢复患者对ITP标准治疗的反应性，而使用糖皮质激素治疗可能非但不能改善反而会加重ITP。

如果排除了感染性疾病，则需要考虑如下情况：

1，系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病，一般需要查抗核抗体、补体等。

2，原发免疫缺陷病。例如，普通变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency,CVID)、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征、DiGeorge综合征。一般需要检测免疫球蛋白水平等。

3，白血病、骨髓衰竭等。这往往需要骨髓细胞学检查。

4，排除药物等外界促发因素。例如：肝素、奎尼丁、复方磺胺甲噁唑、卡马西平、丙戊酸、万古霉素等。

重新评估后，仍考虑原发性ITP，且排除或者治疗了CMV、EBV、Hp等，但血小板仍持续低于30&times;10^9/L。则考虑二线治疗方案。

二线方案首选：利妥昔单抗。其次考虑促血小板生成药物：罗米司亭、艾曲帕和重组人血小板生成素。然而这些药物相对昂贵，维持治疗时间可能是无限的。因此国内往往会借鉴SLE治疗的经验予以免疫抑制剂治疗，例如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等。但对于儿童而言，必须更加重视这些治疗的副反应。除非已经肯定或高度怀疑ITP为红斑狼疮的首发征象，否则不建议在儿童ITP病人身上试用这些免疫抑制剂。

脾切除被视为最后的选择。脾切除带来的抵抗力下降很突出。甚至比一些免疫抑制剂的副反应更明显。在今天已经几乎不需要脾切除来治疗血小板减少。

（儿童ITP治疗跟成人ITP策略有所不同）


二，成人的ITP治疗

跟儿童不一样的地方在于，糖皮质激素相对IVIG更优先。地塞米松每天40mg口服，连续4天后即停用。这样做可以避免激素的长期使用，从而减少激素的长期副反应风险。尽管IVIG在成人身上也跟儿童治疗时一样升血小板更快、也可能存在减少ITP慢性化的潜在收益。但其成本高昂，尤其是不太可能反复使用。

面对慢性或难治性的ITP病人，跟儿童一样需要排查感染性疾病(HIV、HCV、幽门螺杆菌、CMV等）、红斑狼疮、白血病等等可能。在排除这些情况下，利妥昔单抗是首先考虑的药物。但同样存在成本高昂的现实问题。那么医生会考虑联合环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等。因为他们的成本相对可接受，而成年人也相对能耐受这些药物副反应。

三，SLE并发有血小板减少

无论儿童还是成年人，SLE的首发表现可能就是血小板减少。相当比例的ITP最终演变为SLE。这点在上一篇讨论就阐述过两者的内在关联。当ITP病人被发现存在抗核抗体阳性、补体下降等时就不应该犹豫狼疮的诊断。这时更积极的使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等是必然的选择。国际、国内也有联合长春新碱治疗的方式。尤其是国内山西医科大的李小峰教授，他甚至把长春新碱联合环磷酰胺作为难治性狼疮的常规选择之一，而这已经不是为控制狼疮相关的血小板减少。

有人会担心这些药物的副反应。但我认为仅仅靠激素、IVIG可能已经不足以控制病情进展，抢先性免疫抑制剂治疗可能阻遏病情进展。比较狼疮进展的风险，这些药物的副反应相对可以接受。不过，必须再提醒的是，SLE病人的血小板减少后的血小板目标值还是最低30&times;10^9/L，理想目标值是50&times;10^9/L以上。为了更高的血小板数值而过度用激素、免疫抑制剂就没必要了。


总结：对于血小板减少，无论是原发性ITP，还是继发与SLE的，以减少出血风险、控制出血为目的的设置血小板数值目标是关键。不合理的目标不能带来收益并增加治疗相关风险。

作者简介
聂顺利，现任职丁香诊所主治医师。
中南大学湘雅医学院硕士，风湿免疫方向，擅长痛风，类风湿关节炎，红斑狼疮，脊柱关节炎等，南华大学附属第二医院工作5年。
聂医生专攻风湿免疫类疾病，对由于SLE等风湿免疫疾病引起的血小板减少有非常专业而独到的见解。
Itp家园微信公众号经授权后转载聂医生关于血小板减少的文章供广大病友及家属学习。
未经原作者授权，禁止再次转载。

                               
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