我国血液科医生对原发免疫性血小板减少症诊治策略现状调查

Delta

本文摘自《中华血液学》杂志 2011年3月  第32卷 第3期                  

                                     我国血液科医生对原发免疫性血小板减少症诊治策略现状调查
                                                周泽平  杨仁池
    基金项目：国家自然科学基金(81070397、30670900)；公益性卫生行业科研专项基金(20080203 1)；天津市应用基础及前沿技术研究计划(09JCYBJCl0900、IOJCZDJCl9700)
作者单位：300020天津，中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院；实验血液学国家重点实验室
通信作者：杨仁池，Email：rcyan965@163.com

     原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性特异性自身免疫性疾病，是最常见的出血性疾病之一。成人ITP以育龄妇女居多，约80％的患者呈慢性过程。目前临床上尚无特异性的诊断指标，仍为排除性诊断。因为缺乏设计良好的随机临床对照试验证实，ITP的治疗策略目前多依赖于医生的经验和患者及其家属的治疗意愿。同时因为ITP本身相对良性的疾病过程，治疗策略的选择显得尤为重要。我们通过调查表的方式了解我国血液科医生对ITP的诊断及治疗策略的倾向，现报告如下。
研究方法
1．调查表设计与调查方式：根据ITP的诊断、治疗中能够区别医生对诊断和治疗方案选择倾向性的问题，我们设计了25个主要为非开放性问题，其中包括对医生一般情况的了解。ITP的诊断符合文献标准。调查分别在参加第10届全国血液学学术会议、世界血友病联盟天津研讨会以及第51届美国血液学会年会的中国医生中进行。研究设计为横断面调查研究。现场向被调查者发放调查表，填写过程中不作任何可能影响选择的提示，完全按照被调查者的理解进行选择。填写完毕后专人回收进行统计分析。
2．统计学分析：所有数据通过SPSS 12．0进行统计学分析。率的比较采用X2检验。多个组别的结果比较采用双向有序R×C表X2检验。激素疗程的分组比较采用Kruskal—Wallis H非参数检验。P<0．05为有统计学意义的标准。
结果
1．共发放调查表534份，回收246份，回收率46．1％。其中可供分析的241份。弃去填写少于lO个问题的5份不完整回收表，以保证统计结果的有效性。
2．被调查医生的构成：被调查者中92．7％是血液科专科医生。来自三级甲等医院的比例占89．2％。
3．ITP的诊断策略选择：在问及被调查者“怀疑患者诊断ITP的时候是否会进行外周血涂片检查”时，72．2％被调查者选择会进行外周血涂片检查。调查中95．4％被调查者选择进行骨髓穿刺。本次调查中我们纳入了免疫功能检测的项目，包括抗磷脂抗体、抗核抗体、HIV、免疫球蛋白定量、ENA抗体、ds-DNA，选择这些检测的比例为45．2％一79．7％。可能是基于实验条件的限制，MAIPA、TPO、网织血小板检查项目选择比例偏低，分别为9．5％、8．7％和14．5％。
4．ITP的治疗策略选择：让被调查者按照自己所认为的ITP治疗目标重要性排序，结果认为“出血程度”为最重要指标的占42．1％，其次分别为患者“生活质量”(26．5％)和“血小板计数”(25．2％)。关于ITP患者开始治疗的标准，在ITP患者没有皮肤黏膜出血的情况下，选择PLT<20×109／L和<30 x 109／L开始给予治疗的分别占47．5％和46．2％。而在合并皮肤出血的情况下，多数选择在PLT<30 X 109／L(35．O％)或<50 X109／L(45．7％)时开始治疗。患者住院诊治ITP的标准为39．8％的被调查者选择PLT<30×109／L合并皮肤出血点，44．1％选择PLT<20×109／L或合并黏膜出血。按照被调查者所在科室每月ITP诊治人数分为四组，分别为<5人／月，5一10人／月。1l一20人／月，>20人／月，结果显示每月ITP患者诊治人数与住院标准的选择之间呈负相关。即诊治的患者数越多，住院标准选择越严格(X2值为19．559，P=0．021)。关于初治ITP患者治疗药物的选择，73．6％选择单用激素治疗，25．6％的被调查者选择静脉用免疫球蛋白(Intrave—houri lmmunoglobulin，IVlg)和(或)激素治疗。激素治疗的疗程中位时间28(2—540)d。仍按每月ITP患者诊治人数分组．结果显示每月ITP患者诊治人数越多，激素疗程倾向于越短的趋势，但无统计学意义(×2值为6．634，P=0．085)。关于“ITP患者的血小板计数达到多少开始停药观察”，结果
选择PLT达30 x 109／L的占13．7％，而选择PLT达50×109／L和PLl’达100×109／L的分别为34．5％和49．6％。我们选择了8个可能影响被调查者做出切脾决定的影响因素，按照其认为的重要性进行排序，结果显示被调查者认为最重要的因素是“不能预见切脾的效果”(33．2％)；其次是“患者年龄”(29．9％)及“继发感染的风险”(12．9％)。询问被调查者“难治性ITP诊断的前提是否包括脾切除无效”时，选择“必须切脾”的占23．2％，选“非必须”的占76．8％。问卷的最后询问被调查者“是否愿意参加随机对照临床试验时，表示愿意参加的占90．1％。
    外周血涂片检查是一项重要而又方便的方法，通过仔细地甄别，可以区分一些其他血液系统疾病和很多可能导致单纯血小板减少的情况，如EDTA导致的假性血小板减少。因此在ITP的诊断和鉴别诊断中有重要的作用。部分临床医生需要引起进一步的重视。ITP目前仍为排除性诊断，尚无可供应用的“金标准”。需要排除自身免疫性疾病和其他原因所致继发性血小板减少之后才能诊断ITP。因此诊断指标的选择可能影响到诊断的精确程度。而过多不必要的检查则可能加重患者的经济负担。我们的研究显示只有大约50％的医生会选择进行自身免疫性疾病相关的筛查，这就意味着另外一半的ITP患者可能面临着误诊的风险。
   早在1986年，Dubansky等就对儿童急性ITP的治疗策略意见进行了调查。结果74％的被调查者选择进行骨髓检查。而我们的调查中94．5％的医生会对疑诊ITP的患者进行骨髓检查。ITP的病程相对良性。国内外的大宗临床研究结果表明真正死于血小板减少所致的出血患者比例很低。关于ITP患者治疗时机和方案的选择，目前尚无一致性的意见。一般PLT<10×109／L者，出血概率较大，PLT>50×109／L者很少有出血情况发生。美国血液学会的1TP诊治指南建议对PLT<20×109／L的患者要采取相应的治疗手段；而PLT>50×109／L的患者，除非有严重的出血症状，一般可以观察；至于PLT(20—50)×109／L，则要视患者临床表现、出血程度及风险而定。
    最近有证据表明因为免疫抑制治疗的并发症导致患者死亡的发生率高于因为出血致死的发生率。即使在生理皮质醇水平范围内极低剂量的糖皮质激素也可以加快骨质疏松的发生。过度的干预可能带来更多不良反应，从而影响患者的生活质量。本研究结果说明大多数的医生已经把患者的“出血症状”作为最重要的治疗目标，而不再仅仅是将“血小板计数”作为唯一的疗效判定指标，这是一个观念上的巨大进步。随机对照临床试验证明，与肾上腺皮质激素相比，IVIg可以更加迅速提升患者的血小板数。但是Bohon•Maggs等对英国儿童ITP的诊治情况进行研究发现存在IVlg作为一线治疗过度应用的情况。Vesely和Neunert等曾对美国儿童血液／肿瘤专科医生诊治儿童ITP的策略情况进行调查。Vesely等调查发现IVlg常先于激素使用。2001年再次研究了儿童1TP患者初始治疗的策略选择，45％的医生选择抗D免疫球蛋白，33％选择IVlg，20％选择泼尼松，2％选择其他药物。我们的结果显示大多数医生选择单用激素治疗，少部分选择IVlg和(或)激素治疗。我国ITP患者接受IVlg治疗较少的原因可能与目前国内血液来源制品的相对缺乏有关。
   Vesely等调查显示诊治较多ITP患者的医生通常会选择很少或从不给予药物治疗。我们的结果也显示诊治较多ITP患者的医生对ITP患者入院标准的把握更加严格，激素的应用疗程也越短。这意味着诊治ITP经验少的医生可能会让患者接受过度的治疗。加强教育培训可以增进医生对ITP临床特点的了解，可能有助于纠正这种倾向。
    本研究结果显示ITP患者入院的标准一般符合卫生部颁布的ITP临床路径方案的原则，但是停止治疗的标准方面。接近一半的医生选择血小板计数达到完全正常后才停止治疗，这也意味着有很多患者接受了不必要的治疗。
    脾切除术是迄今为止治疗ITP最有效和疗效最持久的治疗措施。我们的回顾性分析结果表明，脾切除术的有效率在60％一80％。Neunert等在2007年通过电子问卷的方式进行了儿童慢性ITP诊治策略的调查。33％的被调查者表示他们会推荐患儿进行脾切除术。在不推荐脾切除治疗的被调查者中，有67％会选择以利妥昔单抗作为替代治疗方案。英国血液学会和美国有关慢性难治性ITP的诊断标准必须满足的条件之一为脾切除无效。但是我们的结果显示大多数的医生认为脾切除不是诊断难治性ITP必须的前提。认识的差异可能导致治疗方案选择的不同，需要得到更多的重视。Vesely等对难治性ITP的治疗策略进行了系统综述，最常报道达到完全反应的药物包括硫唑嘌呤、环磷酰胺及利妥昔单抗。我国很多患者仍然觉得脾切除无法接受，所以设计了以下问题：“患者拒绝切脾，您会对激素难治的患者选择何种治疗方法”。这同样适用于难治性ITP患者的治疗策略选择。结果显示被选择比例最高的药物是长春新碱(51．9％)，其次是达那唑(44．O％)和环孢素(41．5％)。而对于新的治疗选择如利妥昔单抗的比例为20．7％。目前国内外进行了或者正在进行很多ITP的临床研究。因此我们对国内医生参与ITP诊治临床试验的态度及意愿也进行了调查，结果超过90％的医生都有参与临床试验的意愿。我国幅员辽阔，患者较多，组织设计良好的大规模ITP临床试验将有助于进一步提高我国ITP诊治的水平。总的来说，对医生特别是专科医生诊治疾病的认知情况和诊治策略的倾向性进行调查研究有助于我们深入了解目前国内ITP患者真实的诊治情况，为制定和改进我国的ITP诊治指南提供有益的信息，最终改善ITP的诊断和治疗水平，使患者从中获益。
参考文献
[1]Fogarty PF．Chronic immune thrombocytopenia in adults：epidemi．
ology and clinical presentation．Hematol Oncol Clin North Am，
2009，23：1213—1221．
[2] 张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准．3版．北京：科学出版
社，2007：172—176．
[3]",／all Staa TP，Leufkens HG。Cooper C．The epidemiology of corti—
costeroid•induced osteoporosis：a meta—analysis．Osteoporos Int．
2002．13：777-787．
[4]Ceau B，Chevret S，Varet B，el a1．Intravenous immunoglobulin
or high•dose methylprednisolane，with or without oral prednisone，
for adults with untreated自P,vere autoimmune thrombocytopenic purpura：
a randomised。multicentre trial．Lancet，2002，359：23-29．
[5] Beck cE，Nathan PC，Parkin PC，el a1．Corticosteroids versus intravenous
immune globulin for the treatment of acute immune
thrombocytopenic purpum in children：a systematic review and meta—
analysis of randomized controlled trials．J Pediatr，2005．147：
52I_527．
[6] Vesely SK。Buchanan GR，Adix L，et a1．Self-reported initial
management of childhood idiopathic thrombocytopenic purpura：re—
suits of a survey of menlbers of the American Society of Pediatric
Hematology／Oneolo静，2001．J Pedielr Hemelol Oneol，2003。25：
130．133．
[7]Neunert CE，BIight BC，Buchanan GR．Severe chronic走ffractory
immune thrombocytopenie purpura during childhood：a survey of
physician management．Pediatr Blood Cancer，2008．51：513-516．
[8]Wang T，Xu M，Ji L，et a1．Spleneetomy for adult chronic idiopathic
thrombocytopenie purpura：experience from a single center
•203•
in China．Eur J Haematol，2005，75：424-429．
[9]Wang T，Xu M，Ji L，el a1．Splenectomy for chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura in children：a single center study in Chi•
na．Acta Haemat01．2006。115：39-45．
[10]Provan D，Newland AC．Norfolk D，et a1．Guidelines for the in—
veeligation and management of idiopathic thmmbocytopenic purpu—
m in adults，children and in pregnancy．Br J Haematol。2003，
120：574-596．
[II]Vesely SK，Perdue JJ。RizviMA，et a1．Management ofadult pa—
tients witII persistent idiopathic thrombocytopenic purpura follow•
ing spleuectomy：a systematic review．Ann Intem Med，2004。
140：112-120．
[12]George JN．Management of patients with refractory immune throm—
bocytopenic purpum．J Thromb Haemost，2006，4：1664一1672．
[13] McMillan R，Durette C．Long-term outcomes in adults with chronic
ITP after splenectomy failure．Blood，2004，104：956-960．
(收稿日期：2010-09-03)

大鱼

外周血涂片检查 查哪些项目啊？

Delta

大鱼 发表于 2012-8-24 11:42

                               
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外周血涂片检查 查哪些项目啊？

貌似主要检查白细胞、红细胞、血小板等的形态，根据细胞的形态来判断是否有病变，具体可咨询主治医生。

周泽平

呵呵，居然又是我的文章。
外周血涂片是一种很简便易行的方法，主要是希望能够初步的排除一些其他的血液系统疾病，有时会出现白细胞、血小板、红细胞的形态异常或者数量的增多和减少。如果存在除血小板减少以外的其它异常，就不能轻易的诊断为ITP。

孟桐妃

zzp 发表于 2012-8-24 15:50

                               
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呵呵，居然又是我的文章。
外周血涂片是一种很简便易行的方法，主要是希望能够初步的排除一些其他的血液系 ...

您来了这里真是太方便了,有问题直接由作者解答,呵呵.

格格

现在咱们家园太强大了,作者直接在线解答了.