特发性血小板减少性紫癜的中医病机和治疗

Delta

htyysl 发表于 2012-8-1 13:27

                               
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本文摘自《内科急危重症杂志》2006年第12卷第6期
                      特发性血小板减少性紫癜的中医病机和治疗
                              中国中医科学院西苑医院    唐旭东   麻柔
关键词 特发性血小板减少性紫癜中医病机治疗
   特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombo—cytopenic purpura，ITP)是一种常见的出血性疾病，
是因免疫机制导致血小板破坏过多的临床综合征。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，可将其分为急性ITP(AITP)和慢性ITP(CITP)2型。祖国医学中虽无ITP的病名，根据其出血的临床特征，当属中医血证中的“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“崩漏”的范畴。第七届全国中西医结合血液病学术会议经过认真讨论将ITP定名为“紫癜病”。
病因病机
ITP的病位主要在肌肤、血脉，与脾、肝、肾、心密切相关。脾主统血，脾气亏损则血不循经而外溢。肾藏精，主骨生髓，精能化血，肾虚则精血无以化生。肝藏血，主疏泄，肝郁化火；肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀而成紫斑。ITP的病因复杂，可概括为外感和内伤。病机可概括为外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。ITP为本虚标实之证，病位主要在肝、脾、肾三脏，其主要病机为虚、热、瘀。以虚为本，火伤血络、络伤血瘀是其标。
中西医结合治疗
“止血、消瘀、宁血、补血”4步骤仍为中医治疗血证的大纲。治疗时应依据患者的病期、证候用药，中西医结合治疗。’目前对ITP治疗则己由过去单纯从气血辨证逐步向脏腑辨证深入过渡，现多以五脏的虚衰、瘀血分型，其中又侧重于对肝、脾、肾三脏的论治。ITP的急性型以热为主，多因外感热毒或热伏营血，临床以实证为主。部分病例随病情发展，火热之邪伤气耗阴可转为慢性。多数病例开始发病即为慢性，肝脾肾虚损为其发病基础、瘀血贯穿疾病的始终，慢性型虚、热、瘀俱见。而慢性型急性发作期则以本虚标实为其临床特点，多因外感或过度疲劳而诱发。本病的分型论治如下。外感风热毒邪型发病急骤，发病前或发病时患者有发热，皮肤出现青紫斑点、斑块，或伴有鼻衄、齿衄，甚则尿血、便血、口渴、便秘、小便黄、舌红、苔黄少津、脉数。治宜清热解毒，凉血止血。方用竹叶石膏化斑汤，犀角地黄汤，石膏清热汤，清营汤，解毒化斑汤，清热凉血汤，凉血消瘀汤等。常用药物有黄连、茜草、金银花、山桅子、牡丹皮、水牛角、紫珠草、茅根、藕节、知母、连翘、公英、紫草、大青叶、大蓟、小蓟、仙鹤草、血见愁等。此型常见于急性ITP或慢性ITP急性发作期，对于皮肤出血点多、血小板<20×109／L的患者，一般联合应用泼尼松1．5～2 mg／kg•d一，分次口服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过8周。严重出血(如内脏出血)或头面部皮肤黏膜出血，血小板<10×109／L者，应采取紧急措施提高血小板水平，输注血细胞分离机采集的血小板悬液、或静脉滴注免疫球蛋白、或地塞米松15～20 mg／d，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7 d；或泼尼龙1 g／d，连续静脉点滴3 d后，后减量240 mg／d×3 d再逐渐减量，再改泼尼松口服，逐渐减量。气不摄血型证见紫斑色紫暗淡，反复发作，多呈散在性，女子月经绵绵不断，量多色淡。可伴鼻衄、齿衄，面色苍白或萎黄，纳差，倦怠乏力，心悸，气短，头晕目眩，舌淡，苔白，脉细弱。治宜健脾益气，养血止血。药用方剂：归脾汤加减，当归补血汤合四君子汤加减，补中益气汤合当归补血汤加减，补气健脾汤。常用药物：人参、党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、鹿角胶、升麻、黄精、大枣、当归、酸枣仁、枸杞子、白芍、熟地黄、阿胶等。此型常见于慢性ITP，西医治疗时首选肾上腺皮质激素。糖皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用西药二线、三线药物，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。
阴虚火旺型证见肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止，出血和紫斑呈逐渐加重趋势，出血量
较多，紫斑多呈鲜红色。伴有手足心热，潮热盗汗，两颧红赤，心烦口干，头晕耳鸣，记忆力下降，腰膝酸软。舌边尖红，少苔无津，脉细数。治宜滋阴降火，宁络止血。可选用六味地黄汤，知柏地黄汤，大补阴丸，茜根散，玉女煎，清热滋阴汤，养阴宁络汤。常用药物：生地黄、熟地黄、山萸肉、旱莲草、何首乌、怀牛膝、麦冬、当归、白芍、阿胶、枸杞子、女贞子、龟板。此型亦常见于慢性ITP，西医治疗见上。
瘀血阻络型证见皮肤青紫斑点，胸闷胁痛，时欲太息，性情易怒，舌质紫暗，脉细涩。治宜理气活血，化瘀止血。药用丹桅逍遥散，桃红四物汤，血府逐瘀汤，失笑散等。常用药物：丹参、当归、赤芍、柴胡、红花、五灵脂、益母草、鸡血藤、郁金、姜黄、延胡索、川芎、枳壳、香附等。此型常见于慢性ITP，西医治疗见上。
此外，众医家从脏腑论治，临床上常见的分型还有肝郁化火型，治以舒肝调气、泻火凉血，方宜丹桅
逍遥散加减；脾胃积热型，治以清胃泻火、凉血止血，宜玉女煎加减；心火亢盛，治以清心泻火、解毒止血，
方用犀角地黄汤合泻心汤加减；肝肾阴虚型，大补元煎合二至丸加减治疗。另外，对于临床不同的辨证治疗，大蓟、小蓟、仙鹤草、紫草、茜草、水牛角、阿胶、三七等药选用的较多。
笔者从中医古典文献“营”即“血液”出发，结合多年临床实践中发现CITP患者复发或血小板数明显降低时，此前或当时多伴有感染发热，当属“营卫不和”，此外CITP患者多素有脾虚证，用桂枝汤合四君子汤加减以调和营卫、补气健脾；对于就诊时脾虚挟湿、舌苔浊腻或黄腻者，应先祛湿，用三仁汤合
半夏泻心汤加减，此类患者多为伴幽门螺旋杆菌感染者。以上治疗常可获得较好临床效果，可供临床
医师参考。
中西医结合不仅应体现在治疗上，对诊断也应给于足够重视。临床诊疗中应辨病加辨证：对骨髓中巨核细胞不增多的血小板减少患者，应高度警惕。我们经验中不少再生障碍性贫血患者初起病时仅表现为血小板减少，对此类患者应以补肾治疗为主。对于继发于各类自身免疫性疾病的血小板减少患者，也应给于针对性治疗，不可单纯把脉开方，习惯性按ITP治疗。
(2006一09．25收稿)

面对

对于继发于各类自身免疫性疾病的血小板减少患者，也应给于针对性治疗，不可单纯把脉开方，习惯性按ITP治疗.
这个怎么没方，呵呵