系统性红斑狼疮患者围产期如何管理？

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系统性红斑狼疮患者围产期如何管理？
转发自风湿界   
系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病，好发于育龄女性。SLE患者的妊娠属于高危妊娠，临床管理存在诸多挑战，如何对SLE患者进行围产期管理？看看专家有何建议。
三条总原则
1. SLE患者围产期管理的最终目标是最大限度地提高妊娠成功率，尽可能地减少妊娠并发症，提高母婴存活率。
2. SLE患者围产期管理包括妊娠时机、孕后随访、妊娠终止方式、胎儿及新生儿监护的母婴全程管理。
3. SLE患者围产期管理需要由风湿科为主导，产科、儿科等组成的多学科团队的协作，同时应与患者及家属共同制定最佳的诊疗方案。
九条建议推荐
1. SLE患者的妊娠属于高危妊娠，应对患者及家属进行相关知识的宣教，提高患者的重视对改善预后十分重要。
2. 没有生育要求、或不符合妊娠条件的患者，应采取严格的避孕措施。
有以下情况的SLE患者属于妊娠禁忌证：
（1）严重的肺动脉高压(估测肺动脉收缩压>50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状)；
（2）重度限制性肺部病变(用力肺活量(FVC)<1升)；
（3）心功能衰竭；
（4）慢性肾功能衰竭[血肌酐(SCr)>2.8 mg/L]；
（5）既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合征；
（6）过去6个月内出现脑卒中；
（7）过去6个月内有严重的狼疮病情活动。
SLE患者的避孕策略：
所有SLE患者都可以采用工具避孕；
宫内节育器(IUD)适用于除小剂量糖皮质激素(泼尼松15mg/d或相当剂量以下)外不用免疫抑制剂的患者；
推荐病情稳定、抗磷脂抗体阴性、无肾病综合征、没有血栓病史的患者，使用以含孕激素为主的口服避孕药；
3. 有生育要求的SLE患者，由风湿科医师对SLE的病情进行全面的病情评估，并同时由产科医师进行生育条件评估后，在符合妊娠条件、没有妊娠禁忌证的情况下，才能计划妊娠。
SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：
（1）病情不活动且保持稳定至少6个月；
（2）糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d(或相当剂量)以下；
（3）24h尿蛋白排泄定量为0.5g以下；
（4）无重要脏器损害；
（5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可考虑妊娠。
4. 一旦确定妊娠后，应该由风湿科和产科医师共同根据专科情况制定随诊计划，密切监测病情变化和胎儿生长、发育情况。
在确定妊娠后，SLE患者需立即到风湿免疫专科进行随诊，在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次，每次随诊需进行全面实验室检查，包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平进行监测对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂(ACL)抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β2糖蛋白-1(抗β2GP-1)抗体水平。
如发现胎儿心脏异常或传导功能异常，建议每1～2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。若胎儿出现心脏Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，终止妊娠前需一直采用地塞米松或倍他米松4mg/d治疗，建议37周时终止妊娠。
SLE患者的产科随诊，推荐妊娠28周前每4周随诊1次，自第28周始每2周随诊1次。如果出现胎儿发育迟缓或子痫前期表现，则应该缩短随诊间隔；在妊娠28周后，应每2周进行1次脐带动脉血流Doppler检查，监测胎儿血供情况；自28周始，原则上应每2周进行胎儿监测。
5. 出现病情活动时，根据病情严重程度及重要脏器受累情况，决定治疗方案与是否需要终止妊娠。治疗药物的选择上以能控制病情的药物最低剂量为宜，尽量减少对胎儿的影响。
近50%的患者妊娠期间会出现病情活动或复发。
病情轻度活动患者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松4周，然后逐渐减量至泼尼松15mg/d以下维持。妊娠前未使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，2次/d。
病情中、重度活动患者，可采用大剂量泼尼松或甲基泼尼松龙冲击治疗，时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将药物剂量减至15mg/d以下，未使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，2次/d。
如果病情需尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。
6. 终止妊娠的方式由风湿科医师根据患者病情与产科医师根据产科情况共同协商决定。可以适当放宽剖宫产的适应证。
在整个妊娠过程中病情稳定的患者，可采取自然分娩，但病情不稳定或出现产科并发症的患者，可采取剖宫产。
有以下情况应尽早终止妊娠：
（1）妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；
（2）孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；
（3）胎盘功能低下危及胎儿健康，经治疗无好转者；
（4）出现并发症，如重度妊娠高血压、精神和(或)神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上；
（5）病情平稳的患者，若胎儿已满38周，发育成熟时，建议终止妊娠。
7. 对于发生新生儿狼疮高危的SLE患者，建议定期行胎儿心脏超声检查，以期发现早期病变。
NLE患儿出现的心脏传导阻滞可以是致命的。
对于Ⅲ度心脏传导阻滞的患儿，绝大多数都需要植入永久性心脏起搏器，尤其是出生时心率<55次/min者。
Ⅰ度和Ⅱ度传导阻滞有发展成Ⅲ度的危险。若在胎儿期就发现Ⅱ度传导阻滞，即便经治疗已逆转，仍有进展到Ⅲ度的危险，为此生后仍需密切监测。
对于胎儿期发现过任何心脏传导功能异常的新生儿，生后都应请儿童心脏病专家会诊，并密切随诊。
8. 对于抗磷脂抗体持续阳性的患者，建议根据疾病和产科病史进行分层治疗，降低胎儿丢失率。
对于抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，无血栓与不良妊娠史的患者，应在妊娠前口服小剂量阿司匹林(75 mg/d)，直至分娩后6～8周；
有血栓史患者，妊娠前应服用华法林，调整剂量至国INR2～3之间，一旦确认妊娠时，立即停用，改为注射治疗剂量的普通肝素或低分子肝素；
对于有1次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、1次或以上因胎盘功能异常造成早产但无血栓史的患者，在妊娠前应服用小剂量阿司匹林，在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。术前1 d，停用肝素，术前1周，停用阿司匹林。
9. 对于出现新生儿狼疮的患儿，建议密切监测病情变化，治疗措施由儿科医师、风湿科医师共同决定。
新生儿狼疮(NLE)是指抗SSA/Ro和(或)抗SSB/La抗体阳性母亲分娩的新生儿，出现心脏传导功能异常、皮疹、肝功能损害或血液等其他系统异常的临床综合征。对所有妊娠的SLE患者都应进行抗SSA/Ro和(或)抗SSB/La抗体的检测，对于这两种抗体中有一种阳性，尤其是高滴度者，或既往有过NLE生育史的孕妇，应密切监测，警惕其胎儿发生NLE的危险。对SLE患者的新生儿，除了常规新生儿检查外，还应进行心脏超声、心电图、血液、肝功能等多方面的评估。