骨质疏松症的临床治疗新进展
骨质疏松症的临床治疗新进展演讲者：李春霖教授
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骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松的简要发病机制即成骨细胞和破骨细胞的不平衡。
中国骨质疏松症的患病人群及其庞大，据2003-2006年全国一项大规模流行病学调查显示：2006年全国约6944万骨质疏松患者，50岁以上人群中，女性患病率为20.7%，男性为14.4%，60岁以上人群患病率明显升高，尤其是女性。根据亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行风险评估，OSTA指数=（体重—年龄）×0.2，大于-1，为低风险，-1至-4，为中风险，小于-4为高风险。骨质疏松危害很大，最严重的后果是导致脆性骨折，骨折最常见的部位为脊柱、髋部、肱骨及腕部，而骨质疏松椎体骨折的发生率高，诊治率却较低，所以对于骨质疏松的预防和治疗尤为重要。
中国骨质疏松症分类：分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松，原发性骨质疏松又包括绝经后骨质疏松（Ⅰ型）与绝经后妇女雌激素减少有关，属于高转移型(即骨吸收和骨重建都很活跃，但骨吸收大于骨重建)。老年骨质疏松（Ⅱ型）与衰老过程有关，属于低转换型(即骨吸收和骨重建都缓慢，但骨重建比骨吸收更慢)。和特发性骨质疏松（包括青少年型），继发性骨质疏松是指有任何影响骨代谢的疾病或药物导致的骨质疏松。
骨质疏松症的诊断标准：1.既往发生过脆性骨折2.骨密度小于-2.5，满足上述其中一个条件即可诊断为骨质疏松症，若同时满足上述两个条件，即诊断为严重的骨质疏松症。
骨质疏松的治疗原则：1.基础措施：调整生活方式，补充钙剂和维生素D，防跌倒；2.药物干预：主要包括抗骨吸收药物和促骨形成药物；3.康复治疗：运动疗法。
常见临床抗骨质疏松药物：1.促进新骨形成药物：以特立帕肽为代表，作用机制为增加成骨细胞数量，抑制成骨细胞凋亡，能改善骨微结构；2.抑制骨吸收药物：以双磷酸盐为代表，作用机制为抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，仅能维持骨微结构。目前，对于骨质疏松的治疗策略，不推荐两者联合应用，而是推荐序贯治疗，先应用促进新骨形成药物，以增加成骨细胞数量，再应用抑制骨吸收药物，理论上效果最佳。而目前临床上骨质疏松症患者多首选抑制骨吸收药物，以减少破骨细胞数量，若患者仍效果不佳可考虑应用促进新骨形成药物。
对于大部分风湿免疫病患者，长期应用糖皮质激素，糖皮质激素是骨质疏松症最常见的继发性原因,患者在开始治疗的3 ~6 个月内出现迅速的骨丢失,开始治疗的6 个月内骨折风险明显增加。糖皮质激素通过干扰成骨细胞的生成,诱导成骨细胞凋亡从而发挥其抑制骨形成的作用。这一抗成骨细胞活性的作用可增加骨折的发生率,而且该发生率与糖皮质激素剂量呈正相关。特立帕肽通过促进骨形成的作用机制能更有效地针对GIOP的病理机制。FACT对特立帕肽和阿伦磷酸钠不同机制对治疗效果相关作用的研究，这是一个随机双盲活性对照研究，全球纳入641名绝经后妇女，年龄45-84岁，最终203名患者在全球19个中心进行随机分组和随访，在18个月期间评估她们的面积骨密度和骨转换指标，对其中一个亚组进行体积骨密度的测量，部分患者进行髂骨活检，研究显示使用特立帕肽治疗6个月后可观察到新骨形成，而阿伦磷酸钠组没有观察到新骨形成，这个差别持续到第18个月。亚组分析显示,特立帕肽组患者血清骨形成标志物(骨钙素和PINP)分别升高了92%和108%,阿仑膦酸钠组患者分别降低40% 和53% 。在另一项针对此36 个月研究的回顾性分析中,当患者按照糖皮质激素剂量进行分层后,低剂量糖皮质激素患者腰椎骨密度的增高更为明显。与双膦酸盐相比,在骨形成、骨密度增高程度和椎体骨折风险下降方面,接受特立帕肽治疗患者的疗效更为显著。结合特立帕肽治疗的安全性数据,特立帕肽是安全、有效的GIOP 治疗药物。
综上所述，骨质疏松和其导致的脆性骨折危害严重，需要积极治疗，严重的骨质疏松患者，需采用促进新骨形成药物，特立帕肽提高骨密度和骨强度显著优于阿伦磷酸钠，荟萃分析结果显示降低椎体和非椎体骨折的效果最显著，发生多处骨折的患者以及抗骨吸收药物治疗失败的患者应首先考虑特立帕肽进行治疗。总之,特立帕肽的疗效以及安全性、治疗依从性和持续性以及已有的生活质量改善的数据显示,特立帕肽可作为伴有骨质疏松性骨折风险的亚洲严重骨质疏松患者的有效治疗选择。
附：特立帕肽
是人甲状旁腺激素PTH的1-34段小分子量多肽，每天皮下注射20ug，半衰期为1小时。
适应症：适用于有骨折高发风险的绝经后妇女骨质疏松症的治疗。本品可显著降低绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险，但对降低髋骨骨折风险的效果尚未证实。
禁忌症：对特立帕肽或本品任何辅料过敏者。 妊娠及哺乳期妇女。 高钙血症患者。 严重肾功能不全患者。 除原发性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松以外的其他骨骼代谢疾病(包括甲状旁腺功能亢进和Paget's病)。 不明原因的碱性磷酸酯酶升高。 之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗的患者。 本品的治疗范围应排除骨恶性肿瘤或伴有骨转移的患者。
特别警告及注意事项：血钙正常的患者注射特立帕肽后发现血钙浓度有一过性的轻微升高。血钙浓度在注射每剂特立帕肽后4到6小时之间达到峰值并在16到24小时内回到基线水平。在治疗过程中不需要进行血钙的常规监测。 因此,如果需要从患者中采集血样，应在本品最近一次注射16小时后进行； 本品可能导致尿钙排泄量的轻微升高，但在临床试验中高钙尿的发生率与安慰剂相比没有差异。 尚未进行本品在活动性尿石症患者中应用的研究。因为本品有加重这种症状的可能，所以在活动性或新发尿石症患者中应慎用本品；在本品的短期临床研究中，有独立偶发的一过性直立性低血压发作的报告。典型的报告为在注射4小时后发生并在几分钟至数小时后自行恢复。一过性直立性低血压发生于最初几次给药时，患者处于俯卧位后可缓解并且不妨碍继续治疗；中度肾功能不全的患者应慎用本品， 肝功能不全患者应在医生指导下慎用； 包括绝经前妇女在内的青年人群中应用本品的经验有限。在这类患者中只有获益明显大于风险时才考虑使用本品；有生育能力的妇女应在使用本品时采取有效的避孕措施。如果怀孕则应停止使用本品；对大鼠的研究提示特立帕肽长期给药会使骨肉瘤发生率增加其与本药使用的因果关系尚不明确。在获得更多的临床资料之前给药时间不应超过推荐的24个月。
（文中图片转自网络）
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