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<div class="blockcode"><blockquote><link href="http://www.itphome.org/survey/style.css" rel="stylesheet" type="text/css" /><div align="center"><h2>表一、经济方面</h2></div><div><h5></h5> 注: * 号为必填项</div><form name="myform" method="post" enctype="multipart/form-data" action="http://www.itphome.org/survey/index.php?action=savecontent"><input type="hidden" name="fid" value="14" /><table width="100%"><tr><td width="40%">1、ITP及其治疗是否影响您以及您的家庭的经济收入</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. 非常影响
"/>A. 非常影响
<input type="radio" name="content" value="B. 一般
"/>B. 一般
<input type="radio" name="content" value="C. 不影响"/>C. 不影响 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">2、治疗费用在家庭收入中所占比例</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. <10%
"/>A. <10%
<input type="radio" name="content" value="B. 10-20%
"/>B. 10-20%
<input type="radio" name="content" value="C. 20-30%
"/>C. 20-30%
<input type="radio" name="content" value="D. >30%"/>D. >30% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">3、每年家庭为ITP支出的医疗费用为：
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. 1万以下
"/>A. 1万以下
<input type="radio" name="content" value="B. 1-3万
"/>B. 1-3万
<input type="radio" name="content" value="C. 3-5万
"/>C. 3-5万
<input type="radio" name="content" value="D. 5-10万
"/>D. 5-10万
<input type="radio" name="content" value="E. 10万以上"/>E. 10万以上 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">4、其中每年支出的治疗费中：（1）-（4）总计100%<BR>
（1）医疗费用占的比例
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. <20%
"/>A. <20%
<input type="radio" name="content" value="B. 20-40%
"/>B. 20-40%
<input type="radio" name="content" value="C. 40-60%
"/>C. 40-60%
<input type="radio" name="content" value="D. 60-80%
"/>D. 60-80%
<input type="radio" name="content" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（2）非医疗费用（包括交通、住宿等）占 ％
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. <20%
"/>A. <20%
<input type="radio" name="content" value="B. 20-40%
"/>B. 20-40%
<input type="radio" name="content" value="C. 40-60%
"/>C. 40-60%
<input type="radio" name="content" value="D. 60-80%
"/>D. 60-80%
<input type="radio" name="content" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（3）保健品占 ％
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. <20%
"/>A. <20%
<input type="radio" name="content" value="B. 20-40%
"/>B. 20-40%
<input type="radio" name="content" value="C. 40-60%
"/>C. 40-60%
<input type="radio" name="content" value="D. 60-80%
"/>D. 60-80%
<input type="radio" name="content" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（4）其他占 ％
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. <20%
"/>A. <20%
<input type="radio" name="content" value="B. 20-40%
"/>B. 20-40%
<input type="radio" name="content" value="C. 40-60%
"/>C. 40-60%
<input type="radio" name="content" value="D. 60-80%
"/>D. 60-80%
<input type="radio" name="content" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">5、是否有医疗保险：</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. 有
"/>A. 有
<input type="radio" name="content" value="B. 没有"/>B. 没有 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">6、如有医疗保险，实际能够报销的比例为：
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. 10-20%
"/>A. 10-20%
<input type="radio" name="content" value="B. 30-40%
"/>B. 30-40%
<input type="radio" name="content" value="C. 50%
"/>C. 50%
<input type="radio" name="content" value="D. 70-90%
"/>D. 70-90%
<input type="radio" name="content" value="E. 100%"/>E. 100% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">7、家庭经济情况影响了您的治疗：
</td><td width="60%"><input type="radio" name="content" value="A. 是
"/>A. 是
<input type="radio" name="content" value="B. 否"/>B. 否 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%"></td><td width="60%"><input type="submit" name="submitcontent" value="提交"></td></tr></table>
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