孟桐妃 发表于 2013-2-20 19:08:27

关于申请将ITP(特发性血小板减少性紫癜)纳入医保及实施救助全国患者及家属联名呼吁信

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      <div align="center"><h2>联名ITP患者资料</h2></div><div><h5>关于申请将ITP（特发性血小板减少性紫癜）纳入医保及实施救助全国患者及家属联名呼吁信</h5> 注: * 号为必填项</div><form name="myform" method="post" enctype="multipart/form-data" action="http://www.itphome.org/survey/index.php?action=savecontent"><input type="hidden" name="fid" value="7" /><table width="100%"><tr><td width="40%">患者所在区域</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> 如：北京、成都、苏州</td></tr><tr><td width="40%">患者姓名</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> 实名(资料保密 )</td></tr><tr><td width="40%">性别</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">出生日期</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> 年月日</td></tr><tr><td width="40%">确诊日期</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> 确诊时间:年月日</td></tr><tr><td width="40%">就医医院</td><td width="60%"><textarea name="content" cols="50" rows="10"></textarea><font color="red"> <b>*</b> </font> 确诊及治疗过的医院全称</td></tr><tr><td width="40%">目前血小板数值</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> 请填写化验单数字,如30.(30=3万)</td></tr><tr><td width="40%">血小板最低值</td><td width="60%"><textarea name="content" cols="50" rows="10"></textarea><font color="red"> <b>*</b> </font> 患病后血小板的最低值</td></tr><tr><td width="40%">截至目前所花医疗费用</td><td width="60%"><textarea name="content" cols="50" rows="10"></textarea><font color="red"> <b>*</b> </font> 1.总额、2,报销金额、3.自费额度</td></tr><tr><td width="40%">联系人姓名及电话</td><td width="60%"><textarea name="content" cols="50" rows="10"></textarea><font color="red"> <b>*</b> </font> 姓名和手机号，可写两个</td></tr><tr><td width="40%">与患者关系</td><td width="60%"><input type="text"name="content" value="" /><font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">其他联系方式</td><td width="60%"><textarea name="content" cols="50" rows="10"></textarea><font color="red"> <b>*</b> </font> QQ号或E-mail</td></tr><tr><td width="40%"></td><td width="60%"><input type="submit" name="submitcontent" value="提交"></td></tr></table>

残缺的美 发表于 2013-2-20 19:47:36

:o这是啥，全部是火星文的哟，妃姐！

Helen 发表于 2013-2-21 10:11:34

虾米呀？咋我都看不懂:lol
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