新冠疫苗 -ITP患者艰难的抉择
《新冠疫苗-ITP患者艰难的抉择》随着新冠病毒在全球范围内的蔓延，接种新冠疫苗已经成了必须且刻不容缓的事情。然而无论是mRNA疫苗（辉瑞和莫德纳）还是腺病毒疫苗（阿斯利康和强生）都有报告血小板减少和出血，免疫性血小板减少（ITP）和血栓性血小板减少甚至死亡等不良事件，尽管国产灭活疫苗III期临床试验未报告上述事件，但由于国内人口基数庞大，疫苗接种后出现一些不良事件是不可避免的。国家卫健委在新冠灭活疫苗接种说明中列出了一些禁忌症，减少了疫苗接种不良事件的发生率，而ITP名列其中。然而关于新冠灭活疫苗对于ITP患者和痊愈者的影响一直缺乏数据，所以近期我们ITP家园血小板病友之家（itphome.org）和中山大学附属第七医院杨默教授团队合作开展了一项基于中国人群的回顾性研究。
该项研究表明，新冠灭活疫苗不仅可以导致ITP患者血小板减少，甚至会导致已经治愈的ITP患者复发，进而出现各种出血现象，并且需要再次治疗。这说明国家卫健委关于ITP是新冠灭活疫苗接种的禁忌症之一是正确的。
研究者们调查了118名ITP相关人群，其中27名是已经治愈的，91名是未治愈的患者。接种灭活疫苗后一个月内，118名患者中有37名出现血小板下降（31.36%，差不多1/3），5名血小板升高（4.24），76名血小板水平没有变化（64.41%）。然后这118名患者中有26名（22.03%）也就是大概1/5的患者根据医生评估后需要新一轮治疗，而这26人中基本都出现了血小板减少（25/26，96.15%）。另外，接种疫苗后有27名患者新发现出血，包括口/鼻出血，皮肤出血/紫癜等，其中20名需要新一轮治疗。
同时，研究人员发现被诊断为ITP后的病程时间小于1年的患者，出现血小板减少的概率最大（71.43%，差不多7成），而诊断为ITP后的病程时间为1-5年的患者，血小板下降的概率为16.13%，而大与5年的患者的概率为25.76%（相当于1/4）。所以，诊断为ITP后的病程时间小于1年的患者出现出血和需要新一轮治疗的概率肯定也是最高，分别为57.14%（接近6成）和71.43%（差不多7成）。值得一提的是，那些诊断为ITP后的病程时间为1-5年的患者尽管出现一些不良事件，但是经医师评估后不需要治疗，虽然存在一定的血小板减少和新发现的出血现象。
在91例未治愈ITP患者中，有33名患者在接种完疫苗后一个月内出现血小板减少（在此33人中约有一半患者在一周内出现血小板减少，13/27，48.15%，有6名数据缺失），其中20多名患者发现出血，23名患者需要新一轮治疗，占未治愈患者人数的25.27（约1/4），占出现血小板减少的未治愈人数的69.70%（约7成）。
而在27名已治愈的ITP患者中，有6名患者在接种灭活疫苗后出血，但仅有4人发现血小板显著减少，另外2人有短暂出血，应该是血小板短暂减少又恢复的缘故。这4名患者接种灭活疫苗前血小板水平都>100x109/L ，但是在接种疫苗后出现血小板降至10×109/L以内1人（3-5天），10-30×109/L之间2人，50-80×109/L之间1人（3人中有1人血小板降低出现在2天后，），其中3人根据医生评估需要新一轮治疗。总之，研究结果表明，新冠灭活疫苗可能导致ITP痊愈者血小板减少的概率大于30%，在这些血小板减少的患者中，发现出血(新发现出血)以及需要新一轮治疗的患者概率在70%-75%之间。另外，研究人员还发现，ITP治愈者治愈时间如果是1-5年，那接种疫苗后血小板减少的概率很低，而大于5年的ITP治愈者血小板减少的概率显著提高。
他们还对相关数据进行了一些分析，得到了一些可能很有用的推论：
01
接种疫苗前，血小板水平越高越不容易出血，而接种疫苗后同样如此。
02
接种疫苗前，血小板水平越高接种疫苗后越容易发生血小板减少和新的出血事件，越需要进行新一轮的治疗。
03
女性ITP患者相较男性ITP患者来说，在接种疫苗后血小板水平会相对高一些；而老年ITP患者在接种疫苗后需要接受新一轮治疗的概率要大一些。
04
具有长期标准治疗史的ITP患者接种疫苗后出现血小板减少和需要新一轮治疗的概率不高，应更关注接种疫苗前有高血小板水平的ITP未愈患者。
05
疫苗接种期间的药物治疗可能有助于维持接种疫苗后的血小板水平并能减少其带来的新的出血事件，但不能影响接种疫苗后出现血小板减少，出血事件和新一轮的治疗需求。
06
被诊断为ITP后的病程时间小于1年的患者接种疫苗后出现血小板减少，新出血事件和新一轮治疗需求的概率分为为大于1年的患者的9.40-9.70，7.24-10.08和27.17-28.51 倍。
07
被诊断为ITP痊愈后的时间大于5年的患者比小于5年的患者，其血小板减少，新出血事件和新一轮治疗的发生率约为20-50倍，但因病例数量有限，需进一步确认。
08
出现上述6，7中的问题的原因，可能是6中的患者因为治疗时间太短，尚未达到免疫稳态，使得免疫系统更容易被疫苗影响；而在7中的患者，则因为痊愈后随着时间的延长，由于停药而使得免疫平衡被慢慢打破，而疫苗加速加重了这一过程，这也可以解释ITP的复发。
总之，无论是ITP未治愈患者还是已治愈患者在接种新冠灭活疫苗后都可能出现血小板减少，新的出血事件和需要新一轮治疗。尽管研究者在半年随访中并未发现接种疫苗后的ITP患者死亡事件，但笔者并不建议ITP患者接种疫苗，或者应该谨慎接种疫苗。如果计划接种疫苗，最好在接种疫苗的同时去医院接受标准化治疗，有助于降低各种不良事件的发生率。
感谢为本篇文章做出贡献的杨默教授、詹晓勇副研究员、 陈卉博士、 elementpanda 、孟桐妃
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