医患不同的视角24-青少年与成人篇-谈谈我所知道的艾曲泊帕
谈谈我所知道的艾曲泊帕作者：士辉 整理：阿冉我是个科研单位的研究员，今年70多岁，虽然已经退休但平时还是十分忙碌。过去，我曾几次因同病相怜跨进过ITP家园的网站，很为孟桐妃女士多年一贯献身公益的爱心，以及年轻病友热爱生命生活、奋力与疾病抗争的精神所感动。恰好最近空了一点，于是我认真浏览了网站上几篇有关艾曲泊帕的留言。读完后，我感到这方面相关信息还比较杂散漏缺，一些病友对该药的认识恐怕也有一定的局限。我是个确诊并治疗了10余年的ITP老患者了，说来与艾曲波帕也有点缘分。我本人在2007年就参加过葛兰素史克公司进行的艾曲波帕全球Ⅱ期、Ⅲ期人体临床试验（分别为期6周与6个月）；后来，又二度自费前往印度自助游购买该药，且已服用此药一年半左右了。这里，我尽力回忆介绍一些自己了解的情况，以供有兴趣的病友参考学习。参加临床试验2007年，在艾曲波帕上市前，葛兰素史克公司在全球进行了该药最重要的Ⅱ期、Ⅲ期人体临床试验（分别为期6周与6个月）。他们在全球挑选了若干国家的十几家医院作为试验点，并在全球召集了一百多位ITP患者参加试验。上海瑞金医院也是当时的试验点之一。2007年，我正在上海瑞金医院治疗ITP，由于2个月的激素疗法无效，所以被推荐参加到了这个新药试验小组。当时组里共有五六个ITP患者，都是其他疗法试过无效、且年龄在三四十岁至六十之间，我算是其中年纪比较大的了。负责这个课题的是位美国进修回来的研究型医生，他十分认真负责。试验者每周都要去一次医院，除了测体温血压、血常规、肝功等化验，以及眼科例行检查外，医生还会根据每个人的具体情况调整艾曲泊帕的用量。试验一共进行了6个月。当时试验是采用计算机双盲方法进行的，即2/3的试验者服用的是艾曲波帕，另外1/3试验者作为对照组，服用的是无效的安慰剂。直到试验结束后，所有试验者才可以都服用真正的艾曲波帕。在整个试验阶段，我的血小板计数一直在20×109/L左右徘徊。因为以往各种疗法如激素、中医方剂对我血小板计数都不敏感，而在结束了为期6个月的试验后，我又服用了1个月最大剂量75mg的艾曲波帕，但血小板计数还是变化不大，所以当时我判断该药对自己作用不大。另外考虑到该药对肝、眼的潜在副作用，加上我那时一直没有出血症状，工作又很忙，于是决定退出该试验项目。退出停药2周后，血小板计数曾一度上升至35×109/L，随后逐步降至20×109/L，半年后降到12×109/L，稍后又回升到20×109/L左右。现在基本可以推断，在当年的试验中，自己服用的是安慰剂，但此后开始服用该药对自己还是有效的，只是效果在停药1个多月后才显示出来。[杨仁池点评：从作者描述的情况来看，不能判断他服用艾曲波帕有效，也不能肯定他当初就是被分配到了安慰剂组。随机双盲试验结束后会进行揭盲，此时申办方和医生都会知道每一位受试者的具体分组情况。当初的国际多中心试验我是国内三家中心的负责人之一。为期半年的双盲期结束后，根据受试者本人意愿，按照试验设计会将分配到安慰剂组的受试者纳入延长期试验，给予艾曲波帕试验药物。
可惜根据葛兰素史克公司的规定，那时我已经不能重新回去继续参加用药了。此后，虽然我还保持定期的血常规检查，但不再服用与ITP有关的任何药物。血小板计数则逐年稳步下降，2011年到10×109/L以下，2012年2月最低为6×109/L。但当时除了身上有时出现出血点、紫癜外，并没有发现影响生活工作的其他症状。
即便是ITP也阻挡不了我对旅游的热爱2009年我到西藏旅游前，血小板计数为12×109/L，回来后再查为16×109/L。此后我还参加过40多天的新疆南北自助游，陕甘宁、云贵湘桂自助游，以及一个多月的由广西出境经越南，柬埔寨，泰国，老挝至云南返回的背包自助游，一切都累并快乐着，并没有明显影响过自己血小板计数。这些年完全退休后，我也随旅行社到过欧洲、澳大利亚、新西兰和美国等国家，从来没有把自己当成真正的病人，更不把ITP当一回事。
[杨仁池点评：只要没有高血压等合并症，即使是如作者这样的老年ITP患者，血小板计数低于20×109/L并且没有活动性出血，就可以不必太在意。作者的现身说法也印证了这一观点。] 脾栓塞治疗的失败但是在2012年，一次我因结肠炎便血，医院因我血小板计数低不能做肠镜诊断，而坚持不给我开药治疗。于是，我只能重新开始考虑ITP的治疗问题了。
[杨仁池点评：患者血小板计数低于正常，医生进行创伤性操作且正好发生意外，患者及其家属如果起诉医疗机构和医生本人，按照目前的社会现状，医疗机构和医生肯定会被判决负全责。这就是为什么医院不给做肠镜的理由，也是在目前这样的从业环境下医疗机构无奈的选择。其实在早些年，如果血小板减少患者及其家属了解可能存在的风险，在医患双方充分沟通后进行各种创伤性检查或者手术是没有问题的。
经过一番调研，我发现国外都把脾切作为ITP的二线疗法。后经医生推荐，我选择在上海的医院接受脾部分栓塞的放射介入治疗。这种手术的切口很小，基本不出血。原理是通过导管将脾血管的1/3的分支堵塞，使这部分脾的自行萎缩， 如果术后血小板有改善，就可进一步全部堵塞脾血管，达到切脾的类似作用；如果无效，也不致一下让脾全军覆没（确实我近年体检B超显示脾基本又重新恢复原状了）。
[杨仁池点评：我本人始终不认可部分脾栓塞的做法。文献早就报道了有大约1/4的脾切除术无效的患者是因为有副脾的存在，切除副脾后部分患者就会有效。由此可见，部分脾栓塞是没有道理的。
手术前，我的血小板计数是9×109/L。术后数值不但没升，反降到6×109/L并速降至最低的（4~5）×109/L，1个月后恢复到10×109/L。这样又一条治疗途径走不通了。之后曾短期服用过达那唑，但最终也证明无效。
再次关注艾曲波帕2014年中至2015初的半年中，我的血小板计数曾有3次都降到了6×109/L。 一次偶然的机会，我遇到了当年一起参加临床试验的病友，得知其他几位坚持下来的女病友近况还不错。刚参加临床试验时她们多数体弱无力，需要由家人陪同到医院，有的严重时还常常住院输注血小板。现在，医药公司承诺向参加试验的病友免费提供艾曲波帕，直至此药在中国上市为止。至今，她们服药都已有八九年了，是世界上服用艾曲波帕时间最长的ITP患者。有几位病友的血小板计数已经达到100×109/L以上，且不再出现出血症状，有人已经可以降低用药至维持量，也没有什么明显副作用，这也说明该药表现比较平稳。其实在退出试验后，我也一直在关心着艾曲波帕在国外医疗界的动态，包括美国FDA的各种后续评价。我了解到该药上市销售后，售价十分昂贵。且该药是刺激骨髓的，用时血小板计数会有一定的上升，但停药后就可能一直跌破自己原来的血小板计数，这点我在试验中已亲身体会到了。所以，患者可能要终生服用该药，考虑到经济上的如山重负与长期服药可能产生的副作用，这个决心一般患者还是很难下的。所以有那么一段时间我不再幻想画饼充饥了。直到后来我有一次无意在网上看到了一条葛兰素史克公司发布的销售信息，里面提到：“考虑到印度国内患者的经济承受能力，葛兰素史克公司决定以优惠价格在印度地区出售艾曲波帕。”当时我已年过70，体衰症状日益明显，且因血小板数值低而不能拔牙、不能做肠镜胃镜；外伤且不论，手术、内出血等都可能随时引起生命危险。了解到这个信息后经过全家商议，我决定自费购药治疗。再加上听说2017～2018年该药可能就会在国内上市，我想或许届时仿制药也会出来，价格可能会降低，也说不定很快进入医保，以后还能使用医保购药，这样想想慢慢就不再忧心重重了。那时我曾考虑过网购，但国内网上诈骗丛生的乱象又使我担心花了钱却耽误身体。这时，一个亲戚对我说：“你为什么不自己去印度买药呢？”一语惊醒梦中人！是啊，我上个世纪80年代我曾经在美国大学里做过两三年的访问学者，之后也旅游到过世界30多个国家，这次，为什么不能自己来次印度自助游呢？即使买不到药，去到那个神秘的文明古国走一遭也是值了的。
2015、2016年二度印度自助购药游我曾在1999年访问过印度，并在孟买参加过两个国际会议，所以对这个国家并不陌生。由于这次选择的是自助游，所以一切都得靠自己动手，但幸好现在的网络发达，自助游还是十分方便的。听说我要去印度买药，上海的旅友们马上就聚集到一起，分工做起了准备：有的去查阅有关印度的书籍资料，有的在网上查询国内去印度的旅行攻略，然后制定了详细的旅游计划与日程图。印度没有春夏秋冬，只有雨季与旱季，所以适宜的旅游时间只是每年的10月至来年的3月。我们两次去印度，都是在春节后的2、3月份出发的。第一次半个月，第二次40多天，从南到北，我们遍览了十几个各具特色的印度城市以及数十处名胜古迹。印度实行的是公立医院全民免费医疗，就连同行的中国旅友去看病也不要钱。但是所有的医院都只负责看病，不卖药，患者买药都要去专门的药店。我们一下飞机，在新德里火车站附近的背包客聚集地放下行装，我就注意到了附近的几家药店。但店主联系后，并没有发现任何购买艾曲波帕的线索，我只得先与旅友去外地旅游。直到行程后期，在印巴边境阿姆利则逛街时，我找到了一家百年老药店。买药的过程也是一波三折，冒险预付药费，药店店主等药到了再给我送到旅馆，还真是一次不同寻常的购药经历。回到国内，我首先咨询了血液科的医生，之后从4月初开始服药。刚开始我每天服用50mg艾曲波帕，半个月后血小板计数仍为7×109/L。我继续维持这个药量，并在4月底赴美探亲旅游1个月后回国。但服药2个月后血小板计数仍旧只是8×109/L，我几乎开始怀疑在印度买到的是假药了。1周后，医生建议调节药量到最高剂量75mg。20天后，我的血小板计数升至15×109/L，又过了一个半月，血小板计数达到21×109/L。但因我肝功能的胆红素偏高，医生建议我50mg与75mg隔天轮流吃。此后的半年，我的血小板计数一直在（15～20）×109/L之间，身上的紫癜也似乎开始减少了。第一年下来，虽然血小板计数的回升并不理想，但已经是我四五年来首次重返并稳定在15×109/L以上了，再考虑到我自身情况对任何其他疗法都很不敏感，我已经从心里认可了艾曲波帕。所以在2015年年底，1年的药已经所剩不多时，我很自然地准备起了新一轮的印度自助购药游。这一次，因为心中已经有底了，我就更能入境随俗、不慌不忙了。但是，大家都说“是药三分毒”，所以我已开始努力寻求自己的最佳治疗性价比——即服用最少的药来达到基本稳定状况。这时我每天服用50mg艾曲波帕，血小板计数保持在20×109/L左右，基本无出血症状（可能出现个别紫癜）。希望今后还可以把这个维持药量进一步降下来。
[杨仁池点评：根据作者所述，根据业内制定的疗效标准判断，艾曲波帕对于作者并无疗效，继续服用没有道理。此外，艾曲波帕服用有些与其他药物的不同之处：不可将胶囊碾碎了服用；不可与含有高价阳离子的物质（如果汁、中药汤剂等）同时服用；不可分次服用，每天1次，最佳时间是晚饭后4小时再服用或者在早起服药后2小时再进食。
骨穿的变化2016年，我从医生、病友和药厂代理等各个渠道都得到了艾曲波帕在2017年就能在国内获得上市批准的信息，所以在印度时只买了一年半的药。但是到了2017年秋天，买来的药已吃完了，艾曲波帕的上市批准却仍没有什么音讯。因服用药量不足，我的血小板又降了下来。10月，我找到了上海医院的一位血液科专家，她了解我的病情后，同意我换用特比澳来治疗。接下来，我自费打了14针特比澳，但打针前后及中间的3次血常规检查，血小板计数都是8×109/L，没有一点变化。专家也觉得奇怪，要我再做骨髓穿刺检查，结果样本骨髓中没有找到一个巨核细胞。专家知道我也是搞科研的，所以很坦率地告诉我现在这已是骨髓衰竭，没有药与其他疗法了，将来还可能发展成再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等。这个结果打破了我希望依靠艾曲波帕维持下去的念头，但因为我患ITP已10余年，并不感到特别意外和难以接受。
[杨仁池点评：骨髓涂片没有巨核细胞要看是什么情况，如果是因为骨穿时稀释，即混入血液，则不能据此判断骨髓衰竭。如果骨髓涂片中成熟粒细胞的分叶核细胞比例大于杆状核细胞，即可初步判断为骨髓稀释。此时必须结合骨髓活检的结果来综合判断。
“药补不如食补，食補不如神补”我决定，既然已经这样，那今后就由我自己来做自己的医生了。我以前曾在ITP家园对一位病友的“ 药补不如食补，食补不如神补”一语表示特别赞同。我做了一些调研工作，然后从日常生活作息、健身锻炼和食补上分别采取相应对策。前两项我从以前就很注意，所以现在开始主要从每天的食物上下功夫。除了适量补充维生素外，我不再服用任何ITP的治疗药物，另外除了每月测一次血常规外，也不去医院了。食物以增加新鲜果蔬（猕猴桃、西柚、香蕉、西红柿、黄瓜……）、花生、超微破壁花生衣粉、核果、奶制品为主。因为我已75岁了，不可能一样样食物慢慢去尝试，所以采取广种薄收的方法，对我身体疾病有益的都适量经常坚持服食。几个月后，大概是从今年3月起，我的血小板计数开始逐步上升了，到9月份，已经达到了20×109/L，与我前几年服用艾曲波帕后达到的指标一样。之后的连续4个月，血小板计数都一直维持在这个数值，包括最近的一次检测。这个结果大大鼓励了我，因为我目前的生活十分轻松、正常、快乐，还省下了每年七八万的自费购药费用，所以我会继续坚持努力下去。我虽然不是医生与研究ITP的医学科研人员，我的病也不一定可以作为典型样本去让别人去参考，但是我很想把自己的治疗过程告诉给其他病友们，与病友们一起分享交流各自治疗的心得体会。这些年来，我的最主要的体会就是：得了ITP不要紧张和恐惧，心情要放松，态度要积极乐观。不能把一切希望都寄托在医院、医生与药物上面，要做自己疾病的总医生，因为只有自己才最了解自己的体质性格与日常生活的方方面面。另外，除了药物外，精神因素（乐观、放松、爱心、感恩……）与每天摄入的大量食物、进行适量的运动都是治疗疾病的重要方式。我作为一个75岁的衰弱老人都能出现这样好的治疗成绩，那年轻的病友们又有什么理由不去创造出更多的治疗奇迹呢？
最后我说几点作为一个ITP老患者的个人体会对ITP病人，特别是对其他疗法无效的难治性ITP病人来说，艾曲泊帕有疗效的比例较高，特别是在减少出血现象方面的效果比较明显。且只要保持用药，疗效就比较稳定，也没有明显的副作用。现在艾曲波帕已经属于诺华制药的药物了，也已经在国内上市了，病友们不需要到冒着风险处去找国外代售，但是价格昂贵这是现实，并且一旦用药很可能需要终身服用，以后可能会出现的后遗症现在还都不好说，所以用药也需慎重。从我本人十多年的治疗经验或体会来看，ITP是个麻烦的慢性病，需要长期坚持治疗。所以患者不要天天盯着血小板计数，只要保持心情愉快、生活规律，注意避免一些造成出血症状的因素，你就可以活得很好，和普通人的生活质量并没有多少差别。我本人也是这样。虽然有很长一段时间，血小板计数都在6×109/L左右，有时身上还会出现紫癜，但这些并没有影响我的日常生活。我几乎每天都会通过游泳，快步行走来锻炼身体。另外，每年我都会出国旅行，有时甚至还是辛苦的背包游，但我的体力也并不比其他驴友差。当然，每个人的具体情况不一样，大家都要根据自身的情况做一些科学的分析总结。我是搞科研的，因为在试验过程中每周都要检测各种指标，所以我自己也私下加入了各种针对自己的小试验。例如，这两周我大量吃花生皮，那两周我天天喝红酒，多吃鱼……看看血小板计数各方面会有什么不同反应。但实际上，这些做法对血小板计数并没有产生任何影响。所以对于食物，我一直都不忌口，几乎什么都吃，当然有些已明显证明不利于ITP的（如黑木耳、阿司匹林等），我还是会避免服用的。我一直相信，我们每个人的身体都有很强的自愈能力与补偿能力。“上帝为你关上了一扇门，他就会为你同时打开一扇窗户。”就像盲人的听觉会更灵敏、高原缺氧的西藏人血液中红细胞更高一样，我想ITP患者如果保证生活稳定、症状稳定，那么他的机体也会在较低的血小板计数下获得一种新的平衡。在旅途中，我看到ITP家园的志愿者们一直在热心从事公益事业，看到了大家对生活的热爱、对家人的关切……这些都是值得我们所有人学习的。最后祝福所有的病友和家属，以及志愿者们平安快乐！健康如意！
[杨仁池点评：本文作者的心得应该可以供其他ITP患者借鉴。
页:
[1]